本人__ 委托___ (证件类型:________________ 有效证件号：______ ）在_年__ 月_ 日至__年_ 月_ 日期内办理____ 事宜。
授权人签名：__________________
证件类型__ 有效的.证件号_____ 联系电话：___ 日期：_ 年_月_日。
受托人声明：
第一，受托人保证委托书由授权人签字。如有争议，受托人自愿承担相应责任；
二是受托人在授权有效期内代为办理委托事宜，应当严格遵守授权人的真实意愿。 受托人自愿承担授权范围内的相应责任。
特别说明：
1.本授权委托书仅适用于委托事项。
2.请在横线上用黑笔或签字笔清晰无误地填写处理内容。确保授权人的权益不受侵犯。
受托人签名：________________
联系电话：_____
日期：__ 年_月_日