病人护理质量考核标准
科室： 责任护士： 患者姓名： 内容 专 科 护 理 掌 握 病 情 标准要求 1、分管护士做到六知道：病人姓名、诊断、病情、治疗、护理、心理需要。 2、分管护士了解病人主要检查结果及阳性指标的临床意义。 3、分管护士了解病人各项治疗护理措施。知道病情观察的要点，病情观察到位。 4、分管护士了解病人病情变化及可能出现的并发症及预防措施。 5、分管护士了解病人用药的目的，药物的主要作用及副作用，用药注意事项。 6、分管护士了解病人职业、爱好、心理状态，并实施相应护理。 7、根据病情及分级护理要求巡视病人，观察生命体征变化，做好各种记录，如巡视单、护理记录、心电监护记录、出入量记录等。 8严格掌握分级护理标准，对危重病人护理措施到位，交接到位。 考核者： 考核得分：
评价结果 护 理 措 施 9、及时、准确执行医嘱。 10、各种引流管按标准妥善固定，2小时挤压一次或遵医嘱，保持通畅， 11、尿袋每周更换两次并注明更换日期及时间。 12、各种刀口引流液每班记录引流量及性质，引流袋遵医嘱更换并注明更换日期及时间。 13、无护理并发症。 14、病人了解饮食选择原则，按医嘱进食。 15、熟练掌握专科理论知识、专科护理操作熟练、规范。 16、有抢救意识，抢救技术操作熟练，熟知抢救药物的作用。 专业 知识 急救 技术 护理 标识 健康 宣教 17、饮食标记做到医嘱、床头牌、一览牌相符。 18、药物过敏标识做到医嘱单、一览牌、、治疗单三统一。 19、分级护理标识做到一览牌与医嘱相符。 1、科室有健康教育指南、健康教育内容及形式适合病人的需要。 2、责任护士、辅助护士姓名在病人房间内公示，病人知道分管护士的姓名。 3、入科介绍及时恰当，病人及家属能掌握入科介绍的内容。 4、病人了解疾病康复常识、各项诊疗护理的目的及结果。 5、手术及特殊检查病人了解手术及检查前、后的注意事项及配合要求。 6、执行各项操作均向病人进行告知，并与病人保持有效沟通。 7、出院指导从病人恢复期开始执行。 8、病人掌握疾病康复知识及技能。
内容 基 础 护 理 六 洁 四 无 标准要求 1、新入院病人24小时内完成卫生处置（无特殊情况当班完成）并有记录。 2、头发清洁无异味，胡须短。指（趾）甲清洁不过长、脚清洁无异味。 3、外阴清洁无异味、皮肤清洁无血迹、便迹及胶布痕迹。 4、口腔清洁无异味，口唇无干裂（昏迷、禁食、鼻饲、口腔疾患的病 人应按时做口腔护理）。 5、无皮肤压力伤。卧床病人建立翻身记录单，按时翻身，严格交， 6、皮肤清洁无压力伤。院外带入压力伤及时上报护理部并采取有效处理措施。 7、无坠床：昏迷及躁动病人使用床档、约束带等保护措施。评价结果 床 单 元 8、床单位物品齐全、床单平整、干燥，中线正、四角紧。无碎屑、血渍、尿渍及杂物、病人感觉舒适。 9、病人着病员服，病员服清洁、平整、床头柜清洁、整齐、床底无杂物。 10、每周至少更换一次床单、被套、枕套、衣服，污染时随时更换。 11、出院病人床单位终末消毒符合要求。 12、基础护理用品配备齐全。 1、护理人员实行“首迎负责制”。 2、新病人入院时，值班护士面带微笑起立迎接，主动帮助送至床前。 3、责任护士在10分钟内至床前做自我介绍，并介绍主管医师、护士长、同室病友、呼叫器、便池、床的使用方法；详细介绍病房环境，包括护士站、医生办、洗漱间、公厕、开水炉等具体位置。 4、护士长在30分钟内至病人床前做自我介绍。 5、病人、家属、及探视人员到护士站，护士应面带微笑主动询问，并提供适当帮助。 6、认真执行“六个一温馨服务”即一个微笑、一声您好、一声请坐、一声自我介绍、一张宣教卡、一杯茶水。 7、主动巡视病房，细心观察病人病情、心理变化，发现问题及时通知医生、适时采取措施。 护 理 服 务（ 流 程） 热情接待 细心观察 亲切送出 8、协助无家属，不方便、有困难等情况的出院病人办理出院手续。 9、出院病人由护士长或分管护士送至电梯口或病房门口，目送出院。 1
热线访问 10、护士长或分管护士在病人出院时主动提供健康咨询热线。 11、出院后半月内由护士长或分管护士主动询问病人康复情况，有记录。 注：病人质量考核总分100分，每项2分（90分以上每少1分扣绩效奖20.00元/分,90分以下每少1
分扣绩效奖50.00元/分.）
病房管理考核评价标准
科室: 责任护士: 患者姓名: 考核者: 考核得分: 内 容 建 立 规 章 制 度 (每项 1.5分 共 15分) 护理 人力 资源 管理 （每项 2分共 10分） 标 准 要 求 评价结果 1、有健全的护理工作制度、各类人员岗位职责、护理常规、操作规程、 应急预案、服务流程、护理人员培训及培养计划等。 2、护士熟知以上各项内容并在工作中落实。 3、各级、各类护理人员明确岗位职责和工作标准、在工作中落实。 4、有保证实施的各项措施及管理办法： （1）建立并实施病人护理质量评价标准。 （2）建立并实施消毒隔离质量评价标准。 （3）建立并实施护理文书书写质量评价标准。 （4）建立并实施护理服务质量评价标准。 （5）建立并实施病房管理质量评价标准。 （6）建立并实施急救物品、仪器设备、药品管理质量评价标准。 5、按周计划对护理质量标准进行效果评价、有记录、体现持续改进的过程。 1、各级护理人员有明确的管理规定。 2、各级护理人员有明确的职责要求。 3、病房护理人员的班次安排科学化，有明确的原则与标准，确保实施分 级护理的质量标准，满足患者安全的需要。 4、有各级护士培训、培养计划，按计划对护理人员进行各种培训，定期 考核，有记录。 5、有紧急状态下护理人力资源调配的应急方案。 1、熟知护理部及病区各项规章制度。 2、运用各项规章制度规范工作行为。 3、有年护理管理目标及工作计划、季度护理工作安排、月护理工作重点 与小结、周计划、按时完成有记录。 4、按时出席会议，及时传达会议精神，组织落实，有记录。 5、指导疑难、危重病人护理。 6、掌握危重病人的病情。 7、组织危重病人的抢救。 8、晨会提问每周2次，有成绩记录单（本）。 9、组织科内业务学习每月1次，有记录。 10、组织科内护理查房每月1次，有记录。 11、对护理知识及操作考核每月1次，有成绩记录。 12、按周计划质控自查，有详细记录。 2
护士 长工 作要 求 （50分， 一项 不符 合要 求扣 3分）
13、发生差错事故时，认真组织科室护理人员讨论，分析原因，提出整 改措施，有处理记录。 14、有皮肤压力伤防治措施及上报记录。 15、定期征求各类人员意见，有整改措施并有工休会记录。 16、按时完成医院及护理部交办的各项工作任务，有记录。 17、及时完成护士长手册。 内容 护士 素质 （每项1分 共25分） 标准要求 1、护士服装整洁、庄重，衣帽整齐，统一。 2、鞋袜、裤子颜色统一、整洁。 3、按季节统一更换长、短袖工作服（5.1-10.1短袖）配工作鞋，同肤色长筒袜，衣领及裙边不外露。 仪 4、上班不戴戒指、手链、耳环（耳钉）、脚链及有色眼镜。 表 5、工作时间不戴手机。 6、不染有色指甲、趾甲。 7、不浓装上岗。 8、头发前不遮眉，后不过颈，不戴彩色头饰，不染色彩夸张的头发。 9、佩戴胸牌于工作服左上口袋处。 1、精神饱满，仪态端庄，步态轻盈敏捷。 仪2、作风严谨，工作认真，一丝不苟。 态 3、使用文明语言，态度和蔼，礼貌文雅。 4、体贴病人，熟知病人姓名，称呼尊重。 5、站立、行走姿势优美，符合护士礼仪要求。 评价结果 3
工 作 行 为 1、严格执行医院规章制度和护理工作制度。 2、与病人保持良好的医患关系（不收受红包、礼品、吃请、不通过病人 办私事），不与病人谈论与工作无关的事情。 3、任何情况下不能与患者发生冲突。 4、开展以人为本的整体护理。 5、严格遵守劳动纪律，不迟到、不早退，不电话请假。 6、工作中不嬉笑，闲谈，不在病人面前窃窃私语。 7、工作时间不做与工作无关的事情。不看书报，不大声喧哗。 8、不脱岗，不睡觉，不会客，不携带与工作无关物品如：手机等。 9、坚守工作岗位，不坐办公室。必须外出时，向护士长请假。 10、护士长上午不外出，必须外出时向值班护士交代去向。 11、不谈论病人的隐私，暴露病人操作应遮挡。 注：病房管理考核总分100分，每项2分（90分以上每少1分扣绩效奖20.00元/分,90分以下每少1分扣绩效奖50.00元/分.）
护理文书书写质量考核评价标准（一） 内 容 标 准 要 求 评价结果 4
体 温 单 (每项1分 共20分) 1、各楣栏项目齐全，用蓝黑、碳素墨水笔填写。 2、在40℃—42℃之间用红色墨水笔纵式一字一格填写，入院、分娩、手术、转 入、转出、出院、死亡及其时间（具体到时、分），竖破折号占两个格。请假不写时间， 3、每页第一日填写年、月、日，其余6天只写日，跨年填写年、月、日，跨月 填写月、日。 4、新入院的病人，入院时间要有体温、脉搏、呼吸、血压、体重，3岁以下小 儿只测体温、体重。 5、新病人入院24小时内测体温、脉搏、呼吸4次，其后体温正常者改为常规 测试。 6、病人因特殊检查或其他原因而未测试者，应补试并填入体温单的相应栏内， 病人如特殊情况必须外出者，须经医生批准书写医嘱并记录在护理记录单上， 患者书写书面申请单并签名。 7、手术后日数，连续填写10天，如在10天内又做手术，则第二次手术日数做 为分子，第一次手术日数作为分母填写。例如，第一次手术3天，又做第二 次手术即写3（2），1/4、2/5、3/6、……10/13连续写至末次手术的第十天。 8、常规测体温，每日两次（7am、3pm），37.5℃（腋温37.2℃）以上者每日 测4次，必要时加试，体温38℃以下者（11pm、3am）酌情免试体温，正常 后连测3次，再改常规测试。 9、凡39℃以上体温要有降温标识，体温骤然上升（1.5℃以上）或突然下降 （2℃以上），在体温右上角用红铅笔划复试标号“√”，如患者高热经多次采 用降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的，需将体温变化的情况记录在护理记录中。 10、降温后的体温，以红圈“○”表示，再用红虚线连接降温前体温，下次所 试体温应与降温前体温相连。 11、体温在35℃以下者，可在35℃横线下用蓝铅笔写“不升”，不与下次测试 的体温、脉搏相连。 12、体温单34℃以下，呼吸、大便次数用蓝色铅笔绘制，剩余各项均用蓝黑、 碳素墨水笔填写。 13、短绌脉的测试为二人同时进行，一个听心率，一人测脉搏，心率以红圈“○” 表示，脉搏以红“· ”表示，并以红线分别将“○”与“· ”连接，在心 率与脉搏两曲线之间用红色铅笔斜线构成图像。 14、呼吸的绘制以数字表示，用蓝色铅笔先上后下交错填写在“呼吸数”项的 相应时间纵格内。 15、大便次数应在3pm测体温时记录病人24小时内大便次数，并用蓝色铅笔填写。
护理文书书写质量考核评价标准（二） 内 容 标 准 要 求 评价结果 5
16、大便失禁用“*”字表示，3天内无大便者，根据病情酌情处理并有记录。 灌肠一次后排便一次记录为1/E，依此类推，无大便记录为0/E。 17、出入量记录，按医嘱及病情需要如实填写24小时总量。 18、血压、体重每周至少记录一次，不能测体重时用“卧床”表示。 19、体温单绘制要整洁，字迹清晰，无涂改。 20、体温记录本与体温单数字必须相符，体温本保存一月。 1、医嘱单各楣栏项目，填写齐全。 2、书写规范、书面整洁、无涂改。 3、所有临时医嘱执行后均应签全名、签时间。 4、医嘱单上不能出现“DC”符号，医嘱作废时用钢笔在此医嘱后写“取消”字样， 医生用红笔签全名。 5、同一时间的长期医嘱签名两头签字，中间以“ ”相连接，成组液体只允许在临时医嘱 单上出现，并在此组医嘱的最后一行医生签全名及执行时间和护士全名。 6、手术后的临时医嘱单上不划红线，长期医嘱单上划红线。 7、出院或转科时在临时医嘱单写“出院”或“转科”并有医生、护士签名，长 期医嘱单上划红线。 8、医嘱有医生直接书写在医嘱单上，不得转抄。 9、因抢救急症患者，需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，医生确认后再用药， 抢救结束后，由医生即刻据实补记医嘱。 医 嘱 单 （20分 一项不 符合要求 扣2分） 危 重 患 者 护 理 记 录 单 （20分，一项不符合要求扣1.5分） ＂ 1、根据医嘱（危重护理）及时进行记录。 2、日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录。 3、记录客观、文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、不涂改。 4、楣栏内容齐全、清楚，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、页码、记录日期。 5、每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次引水量应及时准确记录实 入量。 6、准确记录相应时间液体、血液输入量，准确记录尿液、呕吐物、大便及各种引流量。 7、将尿液、呕吐物、大便各种引流物颜色、性质记录在病情栏内。 8、一般情况至少每2小时记录一次病情变化，4小时记录一次生命体征，记录 时间应具体到分钟。 9、病情栏内应客观记录患者24小时病情变化、护理措施和效果评价。手术病 人还应记录麻醉方式，手术名称，患者返回病室状况、伤口、引流等情况。 10、危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 11、出入量应每班做一次小结，用双红线标识。 12、大夜班护士于7am总结24小时出入量，用双红线标识。 13、护士于签名栏内签全名。 14、护士长检查签字。
护理文书书写质量考核评价标准（三） 内 容 标 准 要 求 评价结果 6
一 般 患 者 护 理 记 录 单 （20分，一项不符 合要求扣 2分） 1、用蓝黑墨水笔记录。 2、文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不得涂改。 3、修改处须签名，并保持原记录清晰可辨。每页护士长阅后用红墨水笔修改用 蓝墨水笔在右下角签字。 4、楣栏内容齐全、清楚，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、页码。 5、入院记录应有主拆、诊断、入院日期、时间、生命体征、主要阳性体征、护 理措施和效果评价。 6、病情记录应将病情变化依据日期、时间、顺序及时记录，同时记录所采取的 措施和效果评价。 7、病情观察记录要体现病人感受及专科特点，特殊用药、治疗护理措施，要有 记录，写明用药及采取措施的原因、用药剂量、用法，观察内容及效果评价。 8、一般情况每周至少记录一次，手术当天要有术后护理情况记录，术后前三天 每班至少记录一次，病情变化时随时记录。 9、护士记录后及时签全名。 1、用蓝黑墨水笔填写，字迹清楚整齐，不漏项。 2、楣栏项目填写齐全：姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院号。 手 3、记录及时准确：无菌包检测、术前诊断、药物过敏史、手术名称、手术间、 术 入室时间、手术体位、术中输血、输液、尿量、引流管、出室时间、血压、 护 脉搏、意识、皮肤等。 理 4、手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内的医疗器具的标签应贴在手术记录 记 单的背面。 录 5、物品的清点： 单 （1）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点核对手术包中各种器械及敷料名 称数量，并逐项准确填写。 （2）手术中追加器械、敷料应及时记录。 （3）手术中需时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所 （20用器械，敷料清点情况并有巡回护士如实记录。 分 （4）手术结束前（关腹、关胸前）器械与巡回护士共同清点台上台下的器械 一项敷料，确认数量核对无误，告知医师。 不符 （5）清点时，如发现器械敷料的数量和术前不符，护士与手术医师共同查找。 合要如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其它”栏内注明，并有手术医 求扣 师签名。 2分） 6、器械护士、巡回护士在手术记录单上签全名，签名清晰可辨。 7、术毕，巡回护士将手术护理记录单放于患者病历内。 注、护理文书100分
急救物品、常规器械、药品管理质量 考核评价标准（一）
护理部2011-4-14 内 容
标 准 要 求 7
评价结果 1、科室有急救物品管理制度。 2、急救物品做到五固定两及时：定物、定量、定位、定人管理、定时检查，完 好率100%，及时检查维修，及时请领报废。 3、急救物品清洁、性能良好，处于备用应急状态。 4、建立帐目，班班交接（交接内容：数量、性能）。交双方签全名。 5、所有人员必须了解其性能及保养方法。用后清洁、消毒、保养，检查性能， 物归原处，签名。 6、每周集中检查、保养一次，有记录并签名，抢救使用后立即检查，清理补充 并签名。 7、护士长每周检查一次，有记录并签名。 8、有使用操作流程，护理人员均掌握。 急 救 物 品 急 救 车 1、科室有急救车管理制度。 2、专人管理。 3、定点放置。 4、急救车建立“2卡”、“1本”，即急救药品一览卡、急救物品一览卡、急救药 品及物品交记录本。 5、有物品及药品放置示意图，标记清楚，有胸外按压板。 6、急救药品及物品等有备用基数。 7、急救药品放入药品袋内，按作用机理分类放置，如“呼吸兴奋剂”，“循环三 联”，“镇静剂”、“脱水剂”等，所有药品有有效期标识。 8、急救物品按无菌物品、一般物品等分层放置。 9、保持急救车清洁，急救物品、药品、仪器齐全适用，及时领取补充，及时检 查维修有记录，及时消毒、无过期。 10、药品帐物相符，班班清点、检查有记录，交者签全名。 11、护士长每周检查一次，有记录。 12、科室护理人员熟悉急救药品作用机理，熟练使用急救仪器设备。 北川羌族自治县中医院
急救物品、常规器械、药品管理质量 考核评价标准（二）
护理部2011-4-14 内 容 标 准 要 求 评价结果 8
1、科室有常规器械管理制度。 2、专人管理。 3、分类定点放置。 4、常规器械清洁，性能良好，处于备用状态。 5、建立帐目，班班交接，交者签全名。 6、使用常规器械，必须了解其性能及保养方法。用后清洁、消毒、保养，检查 性能，物归原处、签名。 7、定期检查、维修。有维修记录。 8、有使用操作流程牌，所有人员均掌握，熟练应用。 9、护士长每周检查一次，有记录。 常 规 器 械 药 品 管 理 1、科室内所有备用药品保存一定基数，建立登记本，班班交接，交者签 全名。 2、根据药品种类性质（针剂、内服、外用等）分别放置，定数量、定位存放， 标签清晰，专人管理。 3、药物有效期标记明显，如有沉淀、变色、过期、药品标签与瓶内药品不符、 标签模糊或涂改等情况不得使用。 4、凡抢救药品必须固定在抢救车或急救箱内。 5、药品借用后及时登记，并及时补充。 6、品及一类精神药品： （1）品及一类精神药品原则上由药剂科统一存放管理，科室不得存放。 （2）根据病人需求需留备用的科室，科室提出书面申请，经医务处、护理部审 批，分管院长签字后方可保留。 （3）保留品的科室药品管理要求： ①药品设专用抽屉，加锁放置。 ②药品专人管理，钥匙专人保管。 ③毒麻药品使用后要保留安瓿。 ④每班严格交，交时核对药品安瓿、处方、医嘱，并签全名。 注：急救物品、器械、药品管理100分；一项不符要求扣2.5分。 北川羌族自治县中医院
病房环境及安全管理考核评价标准
护理2011-4-14 内 容 标 准 要 求 评价结果 9
1、病房环境整洁、安全、空气清新、窗明桌净。床上、床下、窗台、病床间、公共通道等无杂物。 2、家属及探视人员管理有序。 3、仓库：清洁整齐，各种表格器械、医药用品分类摆放，整齐有序。 4、病区公共用品有消毒措施，垃圾箱及时清理，周围保持清洁。 5、墙壁：无张贴物，无扯绳悬挂，无蜘蛛网。墙边无污垢。地面：干燥，清洁无污迹，定期消毒。 6、物品放置：各个工作间物品分类放置，管理有序。 7、护士办公室：整齐、清洁、无杂物，洗手池清洁，有洗手方法说明。 8、治疗室、换药室：严格区分清洁区和污染区，定期空气消毒，治疗车无污垢。 9、冰箱：定期除霜清理，使用中的药品有开封日期，不存放非低温保存药品及 私人用品。 10、休息室、更衣室：整齐清洁，床及橱上下无杂物。 11、杂用间：无死角，无异味，垃圾分类管理，标记清楚。 12、卫生间：无尿碱、无粪迹、无异味，无死角，地面干燥。 病 房 环 境 病 房 安 全 管 理 1、有病人安全管理制度，职业防护教育制度。 2、有差错事故防范及报告制度及处理程序有记录。 3、严格执行查对制度，做到“三查七对”。 4、儿童、神志不清病人佩戴手镯标记。 5、儿童、老年人、脑软化、神志不清病人应加床档及其他安全防护措施。 6、重点安全环节做好警示说明，如：防滑、安全用电、安全用氧等各种安全警 示提示。 7、药物过敏标示清楚、醒目。 8、服药盘床号、姓名标示清楚，核对前后分别放置“已核对”、“未核对”标 示牌。 9、打印的治疗单、注射单、服药单等每日分类装订存放。 10、病室内禁止吸烟、饮酒、使用酒精炉及任何个人用电。 11、掌握消防知识及操作规程，消防钥匙定点放置，有消防栓、灭火器使用说明。 12、安全通道畅通无阻，应急灯功能完好。 13、工作人员掌握各种应急事件的处理流程。 注：病房环境及安全共100分，每项4分。 病房消毒隔离质量考核评价标准 内 容 无菌 技术 （12分， 每项2分）
标 准 要 求 评价结果 1、护士进行各种无菌操作前洗手、戴口罩，操作时严格执行无菌操作规程。 2、进入病房的治疗车、服药车、配有快速手消毒剂。 3、各种注射执行一人一针一管。 4、静脉注射执行一人一止血带。 5、止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器一周消毒一次。 6、进行2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒。 10
无菌 物品 （14分， 每项2分） 1、专柜存放、层次清楚，定期检查，无过期物品。 2、灭菌后物品包标示明确，有物品名称、化学指示胶带及有效期。 3、各种医疗器械均采用高压、环氧乙烷或过氧化氢等离子体等灭菌。 4、未开启使用的无菌物品保存有效期≤7天。 5、无菌物品开启时注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤24小时。 6、无菌敷料筒（干纱布等）每日更换并灭菌。 7、持物筒、钳干存放，每班更换一次。 含氯消毒 1、严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。 剂的浓2、浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡30分钟以上。 度要 3、浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染的物品用含有效氯求8分， 2000mg/L消毒液浸泡60分钟以上。 每项24、对一般的物品表面用含有效氯500mg/L消毒液擦拭或均匀喷洒。 分） 1、分清洁区与污染区，分区符合要求，标识清楚。 2、各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面。 3、治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。 4、治疗车、换药车、服药车用后用含氯消毒剂擦拭消毒。 治 5、治疗盘用后用含氯消毒液擦拭消毒。 疗 6、所有浸泡物品，均不应超出液面。 室 7、擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用。 换 8、重复使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供应室高压或环氧乙烷灭菌。 药 9、静脉注射用药抽吸后放入治疗盘内（存放不得超过2小时）。 室 10、盘布每日更换，并注明启用的日期、时间。 11、碘酊、酒精等消毒剂要密封保存。使用中的容器每周更换2次。一次性（34分， 使用的消毒剂开启后注明开启日期，使用的时间≤1周。 每项212、皮试液有配制的日期、时间，放于冰箱保存，时间≤4小时。 分） 13、各种注射药物有开封日期、时间。 14、静脉用药现启封，现加药，注明开启及加药时间。 15、开启的静脉输入液体及抽出的药液＞2小时不得使用。 16、冲药溶酶有开封日期、时间，冰箱保存≤24小时。 17、胰岛素冰箱保存，开启后保存时间≤1个月。 内 容 一次性物品 （12分，每项3分） 标 准 要 求 1、一次性物品集中、分类、定点放置、保持清洁。 2、一次性物品不得重复使用。 3、不回收的一次性物品，用后放入医疗垃圾袋内集中处理。 4、使用后的一次性针头、头皮针等放入密闭锐器盒内统一处理。 评价结果 11
使用 中的 医疗 物品 （30分， 一项不符 合要求 扣2分） 氧气、雾化、呼吸机装 置 1、连续使用的氧气湿化瓶每天更换消毒，湿化液使用灭菌蒸馏水。 2、专人持续使用的一次性氧气管，每周更换二次。 3、雾化吸入器面罩及管道每人一更换，每天清洁消毒后干存放。 4、持续使用的呼吸机管道，必须每日消毒，呼吸机湿化器及管道每日更换消毒，用后终末消毒，干燥保存。 1、备用吸痰器，处于应急状态，干燥存放。 2、使用时，先放入含有效氯1000mg/L的消毒液，再吸痰。紧急使用时，可先吸痰再放入消毒液。 3、吸痰执行一次一管。 吸痰器 4、一次性吸痰管使用后放入医疗垃圾中处理。 5、重复使用吸痰管，使用后放入含有效氯1000mg/L的消毒液中浸泡消毒30分钟后冲洗清洁，高压灭菌。 6、盛放无菌吸痰管的容器每日更换灭菌。 7、使用中的吸痰器，每班倾倒吸引物，使用完成后进行终末消毒。 1、体温表收回后放在含有效氯浓度为500mg/L含氯消毒液或75%酒 体温表 精容器内浸泡30分钟，将体温表冲洗擦干，干保存。 2、盛放体温表容器每日清洁，每周高压灭菌一次，消毒液每日更换。 1、紫外线灯、空气消毒机每日消毒后有记录。 紫外线2、各紫外线灯管有累计照射时间记录。 及 3、紫外线灯管每半月用95%酒精清洁一次，有记录。 消毒机 4、空气清毒机每月清洗过滤网一次，有记录。 被服其它用物 （20分一项不符合要求扣1.5分） 内 容 1、晨、午间护理用一次性扫床套，并用清水湿式使用。 2、执行一床一套，用后放入医疗垃圾内。 3、晨午间护理后，开窗通风30分钟。 4、执行一桌一抹布，抹布用后先浸泡消毒，再晾干备用。 5、手术病人床，术前更换床上用品，并紫外线消毒或消毒机消毒。 标 准 要 求 评价结果 6、手术病人术前更换衣裤。 7、出院、转科、死亡病人在1小时内完成终末消毒。 8、棉褥、被芯、枕芯、床垫需紫外线消毒，污染者立即更换。 9、床、床头桌先消毒后清洁处理。 10、地面应湿式清扫。 11、地面受病原体污染时立即用消毒液擦拭。（如血迹、粪便、体液等） 12、拖把标记清楚，分类使用。 13、平车、轮椅、检查台（床）每日或用后消毒清洁（被血液、体液污染时 及时消毒处理）。 14、拖把用后，消毒浸泡后冲洗晾干，定点悬挂分区放置。 15、生活垃圾、医疗垃圾分类收集和放置。 12
母婴室 新生儿 病 室 （7分， 每项1分） 传染病人消毒隔离要求 （8分， 每项1分） 1、母婴同室产妇与婴儿各居一床。 2、母婴一方有感染性疾病时应与正常母婴隔离放置。 3、产妇哺乳前，应洗手清洁乳头。 4、患有感染化脓及其他感染疾病的工作人员，禁止与婴儿接触。 5、严格执行探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。 6、母婴出院后，床单位、暖箱等进行终末消毒。 7、工作人员与婴儿接触前应严格洗手消毒。 1、床尾有红色隔离标志。 2、用物有专用容器浸泡（有标记）。 3、有快速手消毒剂。 4、重复使用物品双消毒（消毒剂——清洗——高压灭菌）。 5、不重复使用物品放入医院垃圾袋内焚烧。 6、被服被血液、体液污染后，放双层黄色污染袋内贴上标签送洗衣房处理。 7、床单位用含有效氯浓度1000mg/L的消毒液擦拭消毒。 8、病人的排泄物、分泌物用含有效氯2000mg/L的消毒液浸泡1小时，倒入 厕所，固体污染物放双层黄色垃圾袋内集中处理。 1、专人管理。 消毒隔 2、紫外线灯管有更换日期与辐射强度、检测记录（凡低于70µw/cm2应更换 离监测 灯管）。 3、血液病房治疗室、换药室每季进行空气、物体表面、医务人员手细菌监 （5分， 测一次。 每项14、重症监护病房、产房、介入中心、急救中心，每月进行空气、物体表面分） 及医务人员手细菌监测1次。 5、监测结果如有超标，立即查找原因，重新监测并记录。 注：消毒隔离150分
急诊科质量考核评价标准
考核者: 考核日期: 考核得分: 内 容 标 准 要 求 评价结果 1、接听院前急救电话时，要做到态度和蔼，语言文明，准确询问病人姓名、病情及地点。 2、详细记录接听电话时间，对方电话号码、出车地点、病名、病人姓名及接听电话人员姓名。 3、及时通知司机及医护人员出车，并将出车通知单交与出车人员。 4、到达后立即携带抢救用物及药品，遵医嘱对病人进行抢救及治疗，途中密切观察生命体征及病情变化，随时给予治疗护理，并做好心理安慰。 5、到院后护送病人到达相应诊室，并向接诊医师详细介绍病情、抢救治疗情况及注意事项。 6、按记录的要求详细记录有关事项，及时补充相关药品。 院前 急救 处置 程序 13
急 救 质 量 1、护士听到急救车铃声后，立即到门口迎接病人并护送至急诊室配合抢救。 2、工作人员熟知急救药品物品管理制度及抢救工作制度并遵照执行。 3、熟练掌握急救理论知识，并能理论联系实际。 4、急救意识强，能熟练掌握急救护理技术（心脏按压、人工呼吸、气管插管、心脏除颤等）、抢救程序、急救药物和急救器械的使用。 5、抢救记录详实。病情稳定后，协助医生妥善安置病人。 6、抢救完毕后整理环境卫生，保持抢救室整齐、清洁。 7、抢救室专为抢救病人所用，其它情况不得使用。 8、诊疗中实施保护病人隐私措施。就诊后及时补充诊室所需用物（表格、压舌板、血压计及其办公用品）；消毒液擦拭物体表面，更换床单元物品。 1、布局合理，环境整洁，严格分无菌区、清洁区、污染区，有标记。 2、每班常规备好急诊缝合包，清创缝合用具一人一套，用后浸泡刷净，高压灭菌。 3、严格无菌操作规程，操作时戴口罩。 4、手术间每日行紫外线消毒。每月空气培养1次， 5、急诊手术登记本记录准确，字迹工整、清晰。 6、向急诊手术患者详细交待注意事项。 急诊 手术 室的 管理 注：以上分值50分，一项不符合要求扣2.5分。病区50分，标准见本书前六部分。
护理部2011-4-14 内 容 标 准 要 求 评价结果 1、接听院前急救电话时，要做到态度和蔼，语言文明，准确询问病人姓名、病情及地点。 2、详细记录接听电话时间，对方电话号码、出车地点、病名、病人姓名及接听电话人员姓名。 3、及时通知司机及医护人员出车，并将出车通知单交与出车人员。 4、到达后立即携带抢救用物及药品，遵医嘱对病人进行抢救及治疗，途中密切观察生命体征及病情变化，随时给予治疗护理，并做好心理安慰。 5、到院后护送病人到达相应诊室，并向接诊医师详细介绍病情、抢救治疗情况及注意事项。 6、按记录的要求详细记录有关事项，及时补充相关药品。 院前 急救 处置 程序 14
急 救 质 量 1、护士听到急救车铃声后，立即到门口迎接病人并护送至急诊室配合抢救。 2、工作人员熟知急救药品物品管理制度及抢救工作制度并遵照执行。 3、熟练掌握急救理论知识，并能理论联系实际。 4、急救意识强，能熟练掌握急救护理技术（心脏按压、人工呼吸、气管插管、心脏除颤等）、抢救程序、急救药物和急救器械的使用。 5、抢救记录详实。病情稳定后，协助医生妥善安置病人。 6、抢救完毕后整理环境卫生，保持抢救室整齐、清洁。 7、抢救室专为抢救病人所用，其它情况不得使用。 8、诊疗中实施保护病人隐私措施。就诊后及时补充诊室所需用物（表格、压舌板、血压计及其办公用品）；消毒液擦拭物体表面，更换诊床床单。 1、布局合理，环境整洁，严格分无菌区、清洁区、污染区，有标记。 2、每班常规备好急诊缝合包，清创缝合用具一人一套，用后浸泡刷净，高压灭菌。 3、严格无菌操作规程，操作时戴口罩。 4、手术间每日行紫外线消毒。每月空气培养1次， 5、急诊手术登记本记录准确，字迹工整、清晰。 6、向急诊手术患者详细交待注意事项。 急诊 手术 室的 管理 注：以上分值50分，一项不符合要求扣2.5分。病区50分，标准见本书前六部分。
手术室质量考核评价标准
考核者: 考核日期: 考核得分: 内 容 标 准 要 求 评价结果 环 境 管 理 1、手术间所有物体表面无尘无血，辅助室内无尘、无杂物。 2、更衣室清洁、无积水、无杂物，洗手衣及时清理，休息室床铺整洁、无杂物。 3、护士办公室整洁、安静，各类物品归类放置。 4、说话轻、动作轻。 5、手术间不准谈笑、嬉闹干私活，不使用手机。 6、手术区域清洁、明亮。 7、污物处理室无积水、污物，垃圾分类放置，及时处理。 8、手术间物品按平面图放置。 9、敷料间、药品间、器械间符合标准要求。 10、抢救器材固定位置放置，标志醒目。 11、仓库物品放置有序。 12、无菌物品存放室整洁、无尘。 13、冰箱及时清理、除霜，不放不需低温保存的药品或物品，禁放私人物品或食物。 15
布 局 1、布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明显。 2、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统。 3、手术室内设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间：隔离手术间应靠近手术室入口处，每一手术间限置一张手术台。 4、设有流动水洗手设施，开关用脚踏式、肘式或感应式。 1、医务人员必须自觉遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。 2、严格执行卫生清洁、消毒制度，必须湿式清洁，每周有固定的卫生日。 3、严格手术室内人员数量。 4、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。接送隔离病人平车应专车 专用，用后严格消毒。 5、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物 品双消毒， 标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。 6、手术废弃物应置黄色垃圾袋内封装，标识明显，封闭运送至固定地点处理。 1、用后的医疗器械应加酶浸泡去污、彻底清洗干净，再消毒或灭菌。 2、感染病人用过的器械和物品，应先用含氯消毒剂浸泡消毒后再加酶清洗， 再消毒或灭菌。 3、所有医疗器械在检修前必须先消毒或灭菌处理。 4、消除污染前后的器械盛器和运送工具，必须严格区分使用，并有明显标 志，不得混用，同时应每日清洗，意外污染应立即清洗消毒。 1、使用中消毒剂监测：包括生物监测和化学监测。（1）生物监测：灭菌剂 每月一次，不得检出任何微生物。消毒剂每季一次，细菌含量＜100cfu/ml，不得检出致病微生物。（2）化学监测：根据消毒、灭菌剂的性能定期监测。含氯消毒剂、过氧乙酸等有效浓度监测每日一次，2%戊二醛有效浓度监测每周一次，记录监测结果并保存。 2、灭菌后物品的监测：每月一次，不得检出任何微生物。 3、空气、物体表面、医护人员手的监测：每月一次，结果符合要求 一 般 要 求 用后医 疗器械 及物品 的处理 手 术 室 监 测 内 容 手术病人护理 标 准 要 求 评价结果 术后护理 1、手术结束后协助手术医生为病人擦干净伤口周围血迹，包扎好伤口。 2、注意保暖，及时为病人穿好衣裤或用棉被遮盖暴露部位。 3、查对并携带好病人物品；查看、记录病人非手术部位皮肤情况，与手术 医生交接并双方签字。 16
安 全 管 理 1、护理人员熟知各项安全护理工作内容及标准要求。 2、接送病人按手术通知单认真核对，接送病人定人、定科室、定手术间。 3、婴幼儿及神志不清病人有专人看护并加床档。接送或移动病人有防护措施。 4、接送病人平车由专人负责定期检查维修，确保安全运转。 5、上午第一台手术病人入室后由夜班护士负责按照护士长安排的手术 间顺序逐一核对病人姓名、床号、住院号、手术名称、相关资料及物品， 若有更改应及时通知护士长及相关护士。 6、巡回护士输血、用药严遵医嘱并须经两人核对，并在输血单上签全名。 7、摆放手术体位时，应注意肢体及骨隆突部位用软垫保护。 8、病理标本送检要有登记并签名。 9、氧气、二氧化碳有明显标志，有四防牌。有使用说明卡。消防器材定点 放置有使用说明卡，人人掌握操作规程。 10、安全通道通畅、整洁无杂物，钥匙定点放置，标记明显，人人皆知警号。 11、人人熟知各项突发事件应急处理预案。 12、急救、常规器械、设备分类定点放置，性能完好处于应急备用状态。 13、压力蒸汽灭菌柜、各种低温灭菌柜有操作规程，性能良好。 14、灭菌化学气体及药品专人管理、专柜存放，按要求条件保存。 1、器械保养良好，包装规范，器械名称标记明显；包内、外监测指示物齐全。 2、包内器械齐全，卡物相符，性能良好。无菌物品无过期，先期先用。 3、各种特殊及备用敷料包包装规范，准备齐全，标记明显。每日两次检查 补充，保证供应。 4、无菌物品橱清洁干燥，定期消毒。 5、每日下午按次日手术通知单准备敷料和一次性用品，如有短缺及时记录。补充或上报护士长请领，确保手术供应。次日根据手术记账单核对汇总，记录消耗量。 1、手术器械包的体积不超过30cm×30cm×50cm，捆扎不宜过紧，用化 学指示胶带封口，包外有明显标记，注明名称，打包人、打包日期，包 内放化学指示卡，包好后应立即进行灭菌，因故不能立即灭菌时，存放 在洁净干燥的柜橱中，时间不超过1小时。 2、手术器具及物品须一用一灭菌，油、粉、膏等必须干热灭菌。 3、备用刀片、剪刀等器具可采用一次性或小包装压力蒸汽灭菌或环氧乙烷或等离子灭菌。 4、各无菌容器内的消毒液要定期更换和监测，已经打开的无菌敷料包或容 器应每日更换及灭菌，使用时间不超过24小时。 手术器 械及敷 料管理 手术器 具及物 品的消 毒灭菌 要 求 内 容 手 术 术前 准备 标 准 要 求 1、熟知手术名称、方式及特殊要求。 2、进行术前访视，加强护患沟通，详细了解病情及心理状态。执行保护性医疗制度。 17
病 人 护 理 术 中 护 理 1、热情接待病人，做好自我介绍和心理护理，保护病人隐私，操作前做好解释，关爱病人。 2、严格查对病人各项资料及所携带物品，进一步明确手术方式和部位。 3、体位摆放迅速规范，符合手术要求，病人舒适，受压部位有保护措施。 4、电刀负极板粘贴部位正确有效，静脉输液等无菌操作熟练、规范。 5、坚守岗位，术后及时观察病人病情变化和手术进展情况，随时根据手术需要调节灯光及各种仪器。及时供应各种所需物品。 6、保持室内整洁、安静，参观人员每手术间不超过5人且着装符合要求。 7、手术护理及费用记录规范、准确、及时、真实，页面清晰、整洁并签全名。 8、洗手护士：术前洗手操作规范，无菌操作严格；精力集中；器械摆放整齐有序，传递及时准确，台面整洁，污染器械分类放置：术后注意保存好病理标本并及时与手术医生交接。术后器械及废弃物处理符合规范要求。 注：以上共100分。环境消毒隔离一项不符合要求扣1分；手术病人护理、安全管理、器械、敷料管理一项不符合要求扣2分
分娩室质量考核评价标准（一）
护理部2011-4-14 内 容 标 准 要 求 1、床单位物品齐全，摆放整齐。 2、产妇着产妇服，产妇服清洁、平整。 3、床头柜清洁、整齐，床底无杂物。 4、产妇离开待产室后床单元终末消毒。 5、待产室环境安静、安全、整洁、有序、温馨、家庭化。 6、床上、床下、窗台等无杂物。 7、待产室空气清新，无异味。 评价结果 待 产 室 环 境 专科护 理掌握 病 情 1、分管助产士熟知产妇床号、姓名、诊断、症状、体征。 2、分管助产士了解产妇各项主要检查结果，重点掌握胎心监护、B超、肝 功、血型等。 3、分管助产士知道产程观察的要点，病情观察到位。 4、分管助产士了解产妇用药的目的，药物的主要作用及副作用，用药注意 事项。 5、分管助产士严密观察产程变化，对可能出现的并发症有较高的预见性， 并及时制定预防措施，如产后出血。 6、分管助产士了解产妇心理状态，并实施心理护理。 7、及时准确记录产程，病情有变化时详细记录。 18
护 理 措 施 1、产妇入住产房后。 2、根据产妇情况，采取合适体位，无特殊情况一般采取自由体位。 3、卧床产妇生活护理做到送水、送饭、送大小便器。 4、正常产妇第一产程0.5～1h听胎心一次，异常情况及第二产程胎心持续监护。 5、严密观察产程，发现异常情况及时通知医生。 6、按专科护理常规护理产妇。 7、准确及时执行临时医嘱，消毒会阴，保持会阴清洁。 专业知 识及急 救技术 1、熟练掌握专科理论知识。 2、专科护理操作技术熟练、规范。 3、抢救技术操作熟练，重点掌握心电监护、窒息新生儿抢救、产后出血抢 救等。 4、有抢救意识。 5、熟知抢救药物的作用。 北川羌族自治县中医院
分娩室质量考核评价标准（二）
护理部2011-4-14 内 容 标 准 要 求 1、科室有健康教育指南。 2、产妇熟悉值班助产士姓名。 3、入科介绍能够满足产妇要求，解除产妇紧张、恐惧心理。 4、产妇了解产程中应注意的问题，如何配合产程进展。 5、助产士及时鼓励产妇，帮助产妇树立分娩信心。 6、指导产妇合理饮食，正确用力。 7、产妇掌握母乳喂养知识及产后注意事项。 布 局 1、布局合理，符合功能流程要求和洁污分开的要求：分污染区、清洁区、 无菌区，区域间标志明显。 2、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗 和消毒。 3、分娩室无菌区内设手术间、正常分娩室、隔离分娩室。 1、医务人员必须自觉遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。 2、严格执行卫生清洁、消毒制度，必须湿式清洁。 3、严格无菌区内人员数量。 4、无菌物品专柜放置，放置合理，每天检查，主要检查数量、名称、放置 层次、有效期、灭菌效果等。 5、严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法，体温表消毒符合要求。 6、手术废弃物须置黄色垃圾袋内严密封装（传染性疾病产妇的废弃物需置 双层黄色垃圾袋内），标识明显，封闭运送，固定地点无害化处理。死胎 按病理性废弃物处理。 7、消毒机消毒后有记录，每月清洗过滤网一次，有记录。 评价结果 健 康 教 育 消 毒 隔 离 一 般 要 求 19
无 菌 技 术 1、助产士进行各种无菌操作前常规洗手，操作时严格执行无菌操作规程， 如会阴消毒、戴无菌手套、穿无菌手术衣、铺无菌接生台、打无菌包、 取无菌物品等。 2、接生技术科学规范。 3、严格掌握会阴侧切、人工破膜、阴道检查等操作的适应症，操作规范。 1、专人管理。 2、分娩室、待产区全部采用消毒机消毒，每日消毒4次，每次1小时，合并传染性疾病产妇接触区域延长消毒时间。 3、严格按照采样标准进行空气、物体表面、医务人员手采样，结果符合二 类环境标准要求。 4、若监测结果不合格，立即查找原因，重新监测并记录。 分娩室监测 北川羌族自治县中医院
分娩室质量考核评价标准（三）
护理部2011-4-14 内 容 标 准 要 求 评价结果 产 程 记 录 护 理 文 书 书 写 1、用兰黑墨水笔记录。 2、文字工整，字迹清晰，不得涂改。 3、修改处需签名，并保持原记录清晰可辨。 4、楣栏内容齐全，包括产妇姓名、年龄、胎次、预产期、合并症、住院号、 骨盆情况。 5、产程记录表格内填写项目齐全，勿漏项。 6、正常产妇0.5～1h记录一次，异常情况随时记录，要求精确至分钟。 7、产程中异常情况及时记录，通知医生并有医生检查记录。 8、协议助产士检查后必须有指导老师签名。 9、产妇分娩后认真如实填写分娩记录中的各项内容。 1、产妇分娩后应在分娩经过栏内写分娩记录。 2、要求分娩记录无特殊情况下，应在产妇出产房前完成，由接生人员书写， 不能代替书写。 3、书写基本内容包括：诊断、开始规律宫缩时间、破膜情况、检查治疗情 况、开全时间、分娩方式（若侧切应写明指征）、新生儿情况、胎盘胎膜 情况、软产道情况、阴道流血情况、子宫收缩情况、会阴缝合情况、产 后血压、接生人员签名（协议助产士书写必须有指导老师签名）。特殊情 况及时记录。 4、督促医生对产程中异常情况的处理及时记录在所行手术经过栏内。 1、书写出分娩室记录应精确至分钟。 2、书写内容包括：分娩方式、新生儿情况、子宫收缩情况、阴道流血情况、 会阴情况、产后血压，异常情况详细书写并与病房值班护士特殊， 在危重产妇交记录本上签名。 3、协议助产士书写必须有指导老师签名。 分 娩 记 录 出分娩室记录 20
危重产妇特别护理记录单 1、按照医嘱书写危重产妇护理记录单。 2、记录时应体现专科特点，严密观察病情，病情变化时及时记录，精确至 分钟。 3、协议助产士书写必须有指导老师签名。 4、危重产妇在分娩室观察时间由产妇病情决定，必须经医生许可方可离开 产房，并有离开产房时详细病情记录。 5、由指导老师亲自将产妇送回病房，并与病房值班护士详细交接产妇情况 及特别护理记录单，双方签名。 北川羌族自治县中医院
分娩室质量考核评价标准（三）
护理部2011-4-14
1、护理人员熟知各项安全护理工作内容及标准要求。 2、接送产妇按手术通知单认真核对。 3、新生儿在母亲辨认性别后。系手镯、打脚印、按母亲手印，认真核对。 4、新生儿置于保暖台上必须有专人守护，调节合适温度。 5、接送病人平车由专人负责定期检查维修，确保安全转动。 6、手术前若调换床号，病房应及时通知分娩室，以免接错病人。 7、输血、用药严格遵医嘱并须经两人核对，并在输血单上签全名。 8、产程中出现异常情况，助产士应及时通知值班医生并做好记录。 9、病理标本送检要有登记并签名。 10、协议助产士必须在老师的指导下完成各项工作，指导老师及时签字。 11、消防器材定点放置，有使用说明卡，人人掌握操作规程。 12、安全通道通畅、整洁无杂物，钥匙定点放置，标记明显。 13、人人皆知火警号。 14、人人熟知各项突发事件应急处理预案。 15、急救、常规器械、设备分类定点放置，性能完好处于应急备用状态。 16、督促医生签写分娩室相关协议书，如阴道分娩协议书等。 分 娩 室 安 全 管 理 注：总分100分。分娩室安全管理一项不符合扣2分，其余一项不符合要求扣1分。
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北川羌族自治县中医院 供应室质量考核评价标准
护理部2011-4-14 内 容 布局 与 流程 （20分， 每项4分） 物品的 消毒与 存 放 （30分， 每项5分） 标 准 要 求 1、布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间有实际 屏障。 2、光线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行穿梭。 3、天花板、墙壁、地面等应光滑、耐用，避免异物脱落。 4、各工作间的人员相对固定，不能相互串岗。 5、各种物品车要有“洁”“污”标记，专车专用。 1、无菌物品有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，离地≥20cm，离顶 ≥50cm，离墙≥5cm。在有效期内使用，凡过期物品一律不可发放使用。 2、发放物品车用后用500mg/L有效氯消毒液擦拭后方可能进入无菌区。 3、回收物品车每次用后立即用含1000mg/L有效氯消毒液擦拭。 4、无菌物品储存架、柜，每日用250—500mg/L有效氯的消毒液擦拭一次。 5、各种包布（治疗包、器械包等）要一用、一洗、一更换，保证无缺损。 滑石粉、石膏等首选干热灭菌。 6、物品的消毒与存放按一般消毒隔离常规执行。 评价结果 一次性 用 品 1、一次性输液器、注射器等，发放时要检查有效期。不得将破损、失效、 霉变的产品发放至科室，不得重复使用。 （10分， 2、一次性无菌医疗物品，拆除外包装后方可入无菌物品存放间。 每项5分） 1、真空压力蒸汽灭菌：（1）工艺监测：每锅进行，并详细记录。（2）化学 监测：每包进行，指示卡（管）插入每一待灭菌的物品包，指示胶 带粘贴每一待灭菌物品包外。（3）生物监测：每月进行，有阳性对照， 供 应 新灭菌器使用前必须进行生物监测，合格才能使用，对拟采用的新包装 室 的 容器、摆放方式、排气方式特殊灭菌工艺也必须先进行生物监测，合格 监 测 后才能使用。（4）B-D试验：每天灭菌前进行，并有结果记录。 2、紫外线监测：包括日常监测和强度监督。日常监测包括使用时间、累计 （40分， 照射时间和使用人签名，强度监测每半年一次，新灯管照射强度≥ 每项8100µw/cm2，使用中的灯管≥70µw/cm2。 分） 3、高压锅灭菌监测：日常监测每锅进行，化学监测每包进行，生物监测每 月进行。 4、消毒后物品的监测：每月一次，不得检出任何微生物。 5、物体表面、医护人员手的监测：每月一次，结果符合要求。 注：供应室检查标准共100分。
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血液透析室质量考核评价标准（一）
护理部2011-4-14 内 容 环 境 管 理 标 准 要 求 1、环境清洁、舒适、安静。 2、分区明确分无菌区、清洁区、污染区，标志明显。 3、护士站及办公室清洁整齐，不放生活用品。 4、各洗手池无油渍，每日一清。地面每日二清，保证清洁无污垢。 5、厕所清洁无异味。 1、急救器材和耗材齐全，专人管理，定时检查，确保在使用期限内，用后 及时补充，严格交。 2、毒麻药品加锁并由专人保管，严格交接。 3、透析机管理 （1）机器表面每日清洁消毒。 （2）每次透析治疗结束后，常规行机器消毒。 （3）每周行机器脱钙、大消毒一次。 （4）二位病人透析治疗之间，透析机常规执行冲洗程序。 4、定期做好透析机内部管路除钙消毒。 术前准备 1、熟知病人病情要求，术前准确充分。 2、进行术前访视，加强护患沟通，详细了解病情及心理状态，执行保护性医疗制度。 3、记录规范。 1、热情接待新病人，做好自我介绍和心理护理，保护病人隐私。 2、严格查对病人各项资料及所携带物品，进一步明确治疗方案。 3、操作前做好解释，关爱病人。 4、静脉操作等无菌操作熟练、规范。 5、病人取舒适卧位。 6、坚守岗位，透析过程中及时观察病人病情变化和进展情况，及时供应各种所需物品。 7、保持室内清洁、安静，着装符合要求。 8、护理及费用记录规范、准备、及时、真实，页面清晰，整洁并签全名。 9、配合操作规范，无菌操作严格；精力集中；物品分类放置；透析完毕注意器械及废弃物处理符合规范要求。 1、透析结束后协助病人包扎好穿刺部位。 2、冬天注意保暖，及时为病人穿好衣裤或用棉被遮盖暴露部位。 3、查对并携带好病人物品；查看并记录病人其他部位皮肤情况，与医生交接并双方签字。 4、护理人员主动配合临床开展术后随访评估工作，体现人文关怀。 评价结果 物 品 管 理 病 人 护 理 术 中 护 理 术后护理 北川羌族自治县中医院
血液透析室质量考核评价标准（二）
护理部2011-4-14 内 容
标 准 要 求 24
评价结果 1、建立健全消毒隔离制度、HBV和HCV（+）病人登记制度和技术操作规范。 2、工作人员定期体检，操作时注意消毒隔离，加强个人防护，必要时注射 乙肝疫苗。 3、进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手。 4、及时处理被污染的衣物，每次透析后更换被单、枕套等，工作人员接触 病人前均应用肥皂流水洗手，按无菌要求操作。 5、病人常规进行血液净化前应做肝功能、肝炎病原学等化验检查。 6、传染病患者血液净化在隔离净化间内进行，固定床位，专机透析，采取 相应的隔离、消毒措施。 7、急诊病人应专机透析。 8、加强透析液制备输入过程的质量监测。 9、对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养及透析液的鲎试验。查 找感染源，采取控制措施。 10、注明可复用透析器者，透析结束后，透析器上贴标签，注明病人姓名、 日期、及复用次数，然后按规定清洗及消毒透析器。 消 毒 隔 离 管 理 要 求 透析室各项监测要求 护 理 文 件 1、空气、物体表面和医护人员手的监测：每季一次，结果符合要求。 2、消毒剂监测：包括生物监测和化学监测。生物监测：灭菌剂每月一次， 消毒剂每季一次。化学监测：含氯消毒剂和过氧乙酸等有效浓度监测每 日一次；2%戊二醛有效浓度监测每周一次，记录结果并保存。 3、紫外线监测：日常监测和强度监督。日常监测：灯管使用时间、累计照 射时间和使用人签名。强度监测：半年一次，新灯管≥90µw/cm2，使用 中灯管≥70µw/cm2。 4、透析用水、入、出透析器透析液的监测：每月一次，结果符合要求。 1、表格填写齐全，无遗漏现象。 2、及时准确记录透析过程中的各治疗参数。 3、对透析过程中的病情变化、处理意见及结果要记录准确。 4、建立透析病人档案，以备查阅。 注：分值共100分，一项不符合要求扣2.5分。
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目 录
病房管理考核评价标准……………………………………………1 病人护理质量考核评价标准………………………………………4 护理文书书写质量考核评价标准…………………………………7 急救物品、常规器械、药品管理质量考核评价标准…………10 病房环境及安全管理考核评价标准……………………………12 病房消毒隔离质量考核评价标准………………………………13 急诊科质量考核评价标准………………………………………16 手术室质量考核评价标准………………………………………17 分娩室质量考核评价标准………………………………………20 供应室质量考核评价标准………………………………………24 血液透析室质量考核评价标准…………………………………25
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