发热、腹胀、腹水1例

中国乡村医药杂志　发热、囊　、童本ｌ舅　胡芳琴　（浙江省绍兴市幕六人民医院￣ｌａｏｏｏ）　笔者于２００６年在上海瑞金医院进修期闯遇到１例　以发热、腹胀、腹水为主要特征的患者，现将其查房　记录简述如下，目的是回顾诊断过程，提高病例分析　能力。　１癣历资料　１．１一般资料患者男，５４岁，教师，已婚，因间歇性　发热伴腹胀３月余，于２００６年２月２５日住入上海瑞金　医院感染科。患者诉２０年前查ＨＢｓＡｇ（＋），肝功能正常。　２００４年体检时发现肝功能异常（具体不详），当地医院　拟诊“慢性乙型肝炎”，保守治疗２个月后肝功能正常。　本次入院前３个月，出现发热（３８．５℃），伴腹胀、少尿　到宁波市肝病医院就诊。通过Ｂ超和相关检验，诊断为　乙肝后肝硬化（失代偿）自发性腹膜炎、右肾结石。给　予抗炎、保肝、利尿、支持等处理，发热缓解、腹水消　退。２０余天前，患者再次发热、每日体温最高在３８℃，　伴下腹隐痛，入住上海瑞金医院感染科。　１．２人院时体格检查Ｔ　３７．８℃，Ｐ　８５次／ｍｉｎ，　Ｒ　２Ｏ次／ｒａｉｎ，Ｂｐ　１２０／８０ｍｍＨｇ，体重６８ｋｇ，腹　围８５ｃｍ　ｌ神志清，精神可，全身皮肤、巩膜无黄染，浅　表未及肿大淋巴结，蜘蛛痣（＋），肝掌（一），肝颈静脉　回流征（一），甲状腺无肿大，心肺无异常，腹部稍膨隆，　未见腹壁静脉曲张，腹软，下腹正中有轻度压痛，无反跳　痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（＋），肾区无叩痛，双　下肢无凹陷性水肿。　．　１．３实验室检查血Ｈｂｌ２３ｇ／Ｌ，ＲＢＣ　３．８８×１０　／Ｌ，　ＷＢＣ　３．９×ｌ０９／Ｌ，淋巴细胞９％，中性粒细胞８８％，　ＰＬＴ　１２２　Ｘ　１０９／Ｌ，尿常规、粪常规正常，肝功能中　仅白蛋白２３ｇ／Ｌ，余正常。凝血功能正常，甲胎蛋白　（ＡＦＰ）正常，ＨＢｓＡｇ（＋），抗ＨＢｅ（＋），抗ＨＢｃ（＋），　ＨＢＶ—ＤＮＡ＜１．０×１０３／ｍｌｌ　Ｂ超示：肝硬化，脾大，　右肾结石，腹腔积液。　２分析　．　２．１第一次查房（２００６年２月２６日）　２．１．１住院医师分析该患者的特点是：①间歇性发热　伴腹胀３个月｝②乙肝病史２Ｏ余年。２００４年时发现肝　６４　・病案分析・　功能异常，治疗后正常，⑦既往诊断乙肝肝硬化（失代　偿），自发性腹膜炎。给予保肝、利尿、抗感染等治疗，　一度缓解；④体格检查除蜘蛛痣，腹部移动性浊音阳性外，　无其他特殊阳性体征；⑤实验室检查低蛋白血症，ＨＢｓＡｇ　（＋），抗ＨＢｅ（＋），抗ＨＢｃ（＋），血中性粒细胞增高，　Ｂ超提示肝硬化、脾大、腹水；⑥目前有午后低热，伴　下腹部轻微隐痛。拟诊：乙肝肝硬化并自发性腹膜炎。　２．１．２主治医师分析①根据患者既往病史，临床表现　及实验室检查，乙肝肝硬化诊断成立。②无明显腹痛，有　发热、中性粒细胞增高，考虑自发性腹膜炎。③患者腹膜　炎明确，但经规则抗炎无效，不排除结核感染的可能；可　行结核纯蛋白衍生试验（ＰＰＤ）、胸片、腹水找结核杆菌、　腹水腺苷脱氨酶（ＡＤＡ）、腹水抗ＰＰＤ的特异性抗体。④　腹膜转移瘤多由胃肝胰等器官的癌肿播散引起，多有恶液　质表现、腹水，腹水性质多为血性。该患者临床表现未见　恶性肿瘤晚期表现，可行腹部ＣＴ，腹水找癌细胞及测乳　酸脱氢酶（ＬＤＨ）排除腹膜转移瘤。⑤根据淋巴瘤的发　病特点和Ｉ临床表现，当肿瘤压迫门静脉及其分支时可引发　腹水，腹水为漏出液，若为淋巴瘤浸润，也可为渗出液。　该患者体检未扪及肿大的淋巴结，但有发热，腹水原因未　完全明确，不能排除本病。可行骨髓穿刺、腹部ＣＴ等　检查进一步明确。　２．１．３主任医师分析该患者主要特点是反复出现腹水　及发热，一般情况良好，既往腹水性质不详，肝功能仅表　现为低蛋白血症，有脾肿大，但脾功能亢进不明显。乙肝　ＨＢｓＡｇ（＋），抗一ＨＢｅ．（＋），抗一ＨＢｃ（＋），下一步　主要是明确腹水性质，如为渗出液，应重点考虑以下：①　乙肝肝硬化并发自发性腹膜炎，②结核性腹膜炎，③注　意排除腹膜转移癌及淋巴瘤。应先完善以下检查：了解腹　水性质，腹水中找结核杆菌（ＴＢ）、癌细胞，测胸水ＡＤＡ　及ＬＤＨ；一般菌及ＴＢ培养等。血常规复查，ＰＰＤ试验、　ＡＦＰ、癌胚抗原（ＣＥＡ）、糖类抗原１２５（ＣＡ１２５）、　糖类抗原ｌ９９（ｃＡｌ９９）、细胞沉降率测定（ＥＳＲ）、经　皮经肝胆道造影（ＰＴＣ）、ｃ一反应蛋白测定（ＣＲＰ）、胸、　腹部ＣＴ（平扫＋增强），注意有无ＴＢ灶及腹部肿瘤病　灶；胃镜检查以明确有无食管胃底静脉曲张（下转６８页’　中国乡村医药杂志　份的增加而升高。但总体营养水平仍低于我省其他地区，　如桐庐县桐庐镇幼儿园同龄儿童的体重、身高达标率为　５２．３％、４９．５％【ｌ】，主要原因是我镇为浙江西部农村欠发达　地区，相对其他地区而言，人们的总体生活水平不高及文化　素质不高，对儿童健康、生长发育等知识认识不足，幼儿园　生保健知识，不注意口腔卫生，幼儿园对儿童的卫生健康　教育知识不够重视有一定关系。　综上，幼儿园对卫生保健的质量直接影响着在园儿童　的身体健康，为此，笔者认为要采取以下措施，促进幼儿　园儿童的生长发育及健康：①加强对幼儿园卫生制度管理，　制定幼儿园卫生保健管理制度，对幼儿园教师进行卫生知　识培训，②加强对儿童家长卫生知识的健康教育，必须随　时对家长及幼儿园教师加以对儿童营养的正确指导及口腔　卫生保健有待进一步提高，制约了集居儿童的生长发育。　３．２贫血患病率各地有差异贫血是上世纪儿童的常见　病，这种疾病虽然已基本得到控制，但该镇处于农村，与　我省有些地区相比贫血率仍较高，如桐庐镇２００　１～２００５　卫生的宣传教育。培养儿童良好的饮食习惯，鼓励儿童户　年平均贫血检出率为２　１．３％…，明显低于本次调查的　外活动，使儿童健康成长。　２３．４％。但低于外省有些地区，如内蒙古某旗蒙古族入　参考文献　托儿童３～５岁儿童贫血检出率５２．９％【２１，这可能与我们　【ｌ】徐雪芳．桐庐镇２００１－２００５年幼儿园营养状况分析【Ｊ】．中国　地区整体生活水平、生活习惯，儿童挑食、偏食等不良饮　儿童保健，２００６，ｌ４（１）：２３．　．　食习惯以及对幼儿园的卫生管理、卫生知识宣传教育有一　【２】石勤华．３　５岁入托蒙古族儿童血色素调查【Ｊ】．内蒙古医　定关系。　学．２００３，３５（２）：１　７２．　３．３龋病患病率逐年上升本次调查，龋病的患病率随　（收稿：２００８－０７－０７）　年龄增长而增高，这可能与儿童喜甜食及家长缺乏口腔卫　（发稿煽辑：白兰芳）　（上接６４页）及胃肠内肿瘤。目前暂予营养支持、利尿保　ＨＢＶ—ＤＮＡ（一），考虑试验性抗结核治疗，注意每周检　肝抗感染治疗。　查肝肾功能、观察体温、腹水情况。如果治疗有效，则　２．２第２次查房（２００６年３月ｌ０日）　有助于证实诊断。　２．２．１住院医师报告根据上次查房意见，相关辅助检查　２．３第３次查房（２００６年３月２４日）　结果如下：ＰＰＤ试验阴性，ＡＦＰ正常，ＣＡ１２５　３７８　ｇ／ｍｌ，　２．３．１住院医师报告经抗结核治疗半月，并继续利尿治　ＣＡ１９９　４５ｕｇ／ｍｌ，血清Ⅳ型胶原（ＣＩＶ）、透明质酸（ＨＡ）、　疗，患者腹围缩小５ｃｍ，体重下降５ｋｇ，腹胀、发热缓解。　Ⅲ型胶原（ＣⅢ）均升高，细胞沉降率测定（ＥＳＲ）、经皮　２．３．２主任医师分析结核性腹膜炎是由结核杆菌引起　经肝胆道造影（ＰＴＣ）、ＣＲＰ均升高，支持感染；血常规　的慢性弥漫性腹膜感染，主要继发于肺结核或体内其他部　中性粒细胞正常，胸部ＣＴ提示右上肺陈旧性结核灶ｔ腹　位的结核病灶，感染途径以腹腔内结核病灶直接蔓延为主，　部ＣＴ提示肝硬化，脾肿大，腹水，右肾结石，未见肿大　少见血行播散引起。依据ＴＢ菌的毒力、感染数量、机体　淋巴结，胃镜仅发现浅表性胃炎，静脉曲张不明显；腹水　免疫力不同，可分为腹水型、粘连型和干酪型三种病理类　淡红色，ＲＢＣ（＋＋），细胞数淋巴占６５％，李凡他试验　型，其中以腹水型居多。该患者有乙肝史２Ｏ余年，Ｂ超　（一），提示为漏出液，既往腹水性质同前；腹水蛋白总量　提示肝脏缩小，纤维化指标升高、肝硬化诊断明确，疗程　３５ｇ／Ｌ，未找到ＴＢ菌和肿瘤细胞，腹水一般菌培养阴性，　初给予自蛋白支持，利尿保肝治疗半个月，白蛋白上升后　ＴＢ菌培养报告未到。　．　腹水仍未退；经过抗结核治疗半个月，上述症状明显缓解，　２．２．２主任医师分析根据上述检查结果，可排除淋巴　这就有力地支持了该诊断。　瘤、腹膜转移瘤。经过ｌ周的利尿、白蛋白支持、抗感　该患者经过２个月的抗结核治疗，体温正常，腹水完　染及适当的保肝利尿治疗，患者仍有发热，腹水无减少，　全消退，嘱继续抗结核治疗直至完成ｌ　２个月的疗程。该　治疗效果差，单纯肝硬化所致腹水的诊断不能完全成立，　病例对我们今后在腹水方面的诊治拓宽了思路。　需考虑合并结核性腹膜炎。诊断依据：①持续低热；②　（收稿：２００８－０７－２９修回：２００９－０１—１　０）　腹水ＡＤＡ明显开高ｌ③胸部ＣＴ有陈旧性结核灶。鉴于　（发稿鳊辑：阳光）　６８