直肠癌术后吻合口瘘的防治研究进展

结直肠肛门外科２０１８年第２４卷第３期　卑　平圭佟镉．　·３１７·　综　述　辜　｛旁毒　直肠癌术后吻合口瘘的防治研究进展　苏　亮　贾小强　赵卫兵　王　栋　北京　崔春辉　１０００９１）　（中国中医科学院西苑医院肛肠科　［中图分类号］Ｒ７３５．３　［文献标志码］Ａ　［文章编号］１６７４—０４９１（２０１８）０３—０３１７—０４　ＤＯＩ：１０．１９６６８￣．ｅｎｋｉ．ｉｓｓｎ１６７４－０４９１．２０１８．０３．０２９　直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一。目　前，手术仍然是直肠癌治疗的主要手段，而术后吻合　瘘是手术最严重的并发症之一。国内文献报道＿】　直肠　癌术后吻合口瘘的发生率为３．０６％一１４．８％，国外文献报　道　直肠癌术后吻合口瘘的发生率为６．３％～１３．７％。直　肠癌术后吻合口瘘可造成腹腔及盆腔的严重感染、　肠粘连、肠梗阻及吻合口狭窄等严重合并症．据国外　文献报道　］，直肠癌术后患者由于并发吻合口瘘死亡　的比率为１Ｏ％～１６％。同时，直肠癌术后吻合口瘘还　会增加直肠癌局部复发率，降低患者长期生存率　］。　所以，直肠癌术后吻合口瘘的防治是直肠癌临床治　疗中一个不容忽视的问题。本文就直肠癌术后吻合　口瘘发生的危险因素、诊断、治疗以及预防几个方面　的最新研究成果综述如下。　１　发生直肠癌术后吻合口瘘的危险因素　直肠癌术后吻合口瘘发生的原因较多，通常情　况下是各种因素共同作用的结果，而并非某个单一　原因所造成。性别、年龄、体质指数（ｂｏｄｙ　ｍａｓｓ　ｉｎｄｅｘ，　ＢＭＩ）、肿瘤分期、急诊手术、手术方式、术后引流等均　被认为是发生直肠癌术后吻合口瘘的相关危险因素。　１．１术前相关因素　１．１．１患者自身状况　有研究表明Ｅ６－７］。性别（男　性）是直肠癌术后吻合口瘘发生的危险因素。原　因主要与男性的骨盆解剖特点有关．男性的盆腔更　为狭窄，手术中操作视野暴露较差，操作较困难，易　损伤周围组织及血管，影响术后吻合口血供。另外，　６０岁以上患者直肠癌术后吻合口瘘发生率明显增加［８］，　原因可能为随着年龄的增加，患者机体的生理功能　逐渐下降，机体免疫力和自我修复能力较差。国外有　△通信作者，Ｅ—ｍａｉｌ：ｊｘｑ３９１＠ｓｉｎａ．ｃｏｒｎ　研究发现［９］，ＢＭＩ＞３５　ｋｇ／ｍ　是发生直肠癌术后吻合口　瘘的一个的危险因素。其可能的原因为肥胖者　腹内压更高、对吻合的技术要求更高。因此，对于男　性、年长、肥胖的患者，术者在手术操作过程中应该　保持足够的警惕。患者术后组织愈合能力与患者的　营养代谢情况高度相关，对于术前存在贫血、低蛋白　血症，或合并高血压病、糖尿病的患者，术后吻合口　瘘发生率也较高　。。。所以，术前充分治疗相关基础疾　病，以及改善营养代谢情况对减少术后吻合口瘘的　发生有积极的作用。此外，ＴＮＭ（ｔｕｍｏｒ　ｎｏｄｅ　ｍｅｔａｓ—　ｔａｓｉｓ）分期Ⅲ～Ⅳ期的肿瘤患者手术难度较Ｉ～Ⅱ期　患者高，加之患者的基础情况一般也较差，术后发生　吻合口瘘的风险高于Ｉ一Ⅱ期患者¨】】］。　１．１．２术前准备和治疗的影响　传统观点认为肠　道手术术前需要进行肠道准备，良好的肠道准备可　以清除肠道粪便．减少术中肠道的污染和术后并发　症。有研究报道，术前患者出现肠梗阻等胃肠道症状　时需行急诊手术，术后吻合口瘘发生率为择期手术　的５倍以上ｌ１　。然而，近年来的快速康复外科概念建　议术前简化常规肠道准备，认为术前常规肠道准备　对减少术后感染及吻合口瘘的发生并无明显益处。　但是快速康复外科概念在临床上并未广泛普及，仍　有待大样本的临床研究证实。所以．术前充分的肠道　准备仍有重要意义ｌ】引。此外，普遍观点认为术前新辅　助放化疗能不同程度地减轻肿瘤负荷。为根治性切除　创造更好的条件。有关新辅助放化疗后直肠癌术后　吻合口瘘发生情况的系统回顾和Ｍｅｔａ分析文献研　究结果却未显示新辅助治疗可能增加术后吻合口瘘　的发生概率ｎ钔。但放射性治疗有可能会引起肠壁内　小血管损伤，组织纤维化，从而导致吻合口愈合不　３１８·　·良．引发吻合口瘘＿１５］。因而，是否行术前新辅助放化　疗应根据患者的具体病情而定。　１．２手术相关因素　１．２．１手术方式的影响　１９８２年英国学者Ｈｅａｌｄ　等提出全直肠系膜切除术（ｔｏｔａｌ　ｍｅｓｏｒｅｃｔａｌ　ｅｘｃｉｓｉｏｎ，　ＴＭＥ），经过实践和发展，ＴＭＥ术已成为中低位直肠　癌根治手术的“金标准”，而有研究提出ＴＭＥ术后患　者吻合口瘘发生率较非ＴＭＥ手术者高［１　。近年来，　经肛门全直肠系膜切除（ｔｒａｎｓａｎａｌ　ｔｏｔａｌ　ｍｅｓｏｒｅｃｔａｌ　ｅｘｃｉｓｉｏｎ．ｔａＴＭＥ）手术是结直肠外科医生关注的热　点。与传统ＴＭＥ手术相比，ｔａＴＭＥ手术能提高手术　质量和降低手术副损伤　］。有学者研究表明＿１　，ｔａＴＭＥ　手术可能降低ＴＭＥ术后吻合口瘘发生率。但ｔａＴＭＥ　手术开展时间尚短，有待进一步多中心随机对照研　究进行证实。　此外。开放手术还是腹腔镜手术，对直肠癌术后　吻合口瘘的发生也有一定的影响。目前，腹腔镜手术　在临床得到广泛的推广。腹腔镜手术具有手术创伤　小、手术时间短、术中出血量少、术后并发症发生率　少、肿瘤复发率明显降低等特点，其安全性和有效性　也逐渐被认可［　］。有研究报道　，腹腔镜初学者行腹　腔镜直肠癌手术，术后吻合口瘘的发生率明显高于　开放经腹部直肠切除吻合术（Ｄｉｘｏｎ术）及腹腔镜手　术技术成熟者；开放Ｄｉｘｏｎ术、腹腔镜成熟者之间术　后吻合口瘘的发生率差异无统计学意义。因此，建议　腹腔镜初学团队。谨慎选择基础状态良好、无吻合口　瘘高危因素的患者进行手术，避免术后并发吻合口瘘。　１．２．２吻合情况　根据直肠解剖生理特点，直肠　下段血供较少，手术操作空间也较小，难度较大，所　以低位吻合更容易发生术后吻合口瘘口　。国外亦有　系统评价文献研究　提示吻合１：１位置越低，发生术　后吻合口瘘的风险越高。因此，保肛手术时，要严格　把握手术指征。传统的手工吻合与吻合器吻合谁更　具有优势的问题一直有争论。吻合器吻合降低了吻　合的难度，简化了手术操作，特别是在低位吻合时比　手工缝合更为便捷。有学者研究显示　］，手工吻合和　吻合器吻合对术后吻合口瘘的形成影响无差异。随　着吻合技术的发展，有研究表明　］，双吻合器技术能　降低ＴＭＥ术后吻合口瘘的发生率。但如果吻合器使　用不当，出现组织撕裂、钉合不全等情况时，术后吻　合口瘘的发生风险会增加　］。所以，使用吻合器吻合　时操作更应仔细谨慎。此外，良好的血运及吻合口无　张力状态是术后吻合Ｅｌ恢复的关键，这也是在吻合　过程中必须重点关注的问题。　结直肠肛门外科２０１８年第２４卷第３期　１．２＿３术中引流管放置因素　有研究报道［　，直肠　癌术后放置肛门减压管或骶前放置引流管，能有效　降低术后吻合ＩＺＩ瘘的发生风险。引流管不仅可以及　时引流盆腔积液，促进吻合口的愈合。而且，通过观　察引流液还可以判断术后吻合ＩＺＩ瘘是否发生。肛门　减压管则可以从手术部位及时引流肠分泌物及肛管　直肠的粘液。降低吻合口压力，从而降低术后吻合ＩＺＩ　瘘的发生风险。　１－３术后相关因素　术后引流管引流不通畅，吻　合口周围的分泌物不能及时引出，会增加细菌感染　的机会．易导致术后吻合Ｉ：Ｉ瘘的发生。所以，术后要　加强护理，保持引流通畅。此外，有研究报道＿２７］，术后　使用非甾体抗炎药时，术后吻合Ｅｌ瘘的发生风险会　增加，虽然此类结论尚缺乏大型多中心随机临床实　验验证。对于有吻合口瘘高危因素的患者，临床运用　此类药物仍需合理规避发生术后吻合口瘘的风险。　有文献研究提示　，早期恢复经ＩＺＩ进食及下床活动　并不增加直肠癌术后吻合口瘘的发生率。此外，早期　恢复经口进食及下床活动能促进胃肠道功能恢复，　改善患者术后营养状况，从而促进患者康复。因此，　可根据患者术后具体情况，早期、逐渐恢复经口进食　及下床活动　２直肠癌术后吻合口瘘的诊断　早期诊断是控制直肠癌术后吻合口瘘病情发　展、降低直肠癌术后吻合口瘘死亡率的关键。目前直肠　癌术后吻合口瘘无统一的诊断标准。有研究认为［２９－３ｏ］，　诊断直肠癌术后吻合口瘘需结合患者症状、体征、实　验室检查、影像学检查等。诊断要点如下：（１）下腹部　或会阴部或骶前区出现阵发性或持续性疼痛或肛门　坠胀感；（２）出现局限性腹膜刺激征，甚至可出现弥　漫性腹膜炎、全身中毒症状及感染性休克；（３）间歇　性或持续性发热，伴有白细胞、中性粒细胞、Ｃ反应　蛋白升高。需排除手术后切ＩＺＩ感染、呼吸道感染、泌　尿系感染等可能；（４）腹腔或盆腔引流管中出现粪渣　样物质；（５）直肠指诊可触及吻合口瘘Ｅｌ；（６）ＣＴ影像　学检查可见吻合口周围积气或气液平面，吻合口不　连续。当出现（１）一（３）情况时应高度怀疑直肠癌术后　吻合口瘘，如出现（４）一（６）情况时可确诊直肠癌术后　吻合口瘘。　３直肠癌术后吻合口瘘的治疗　术后一旦确诊出现吻合口瘘，需立即处理，避免　发生弥漫性腹膜炎及败血症的等严重并发症。医生　结直肠肛门外科２０１８年第２４卷第３期　应根据患者的具体情况，评估病情的严重程度，从而　选择最佳的治疗策略。目前直肠癌术后吻合瘘尚无　统一的治疗方法，治疗方式主要分为保守治疗和手　术治疗。　３．１保守治疗　保守治疗适用于瘘口较小、临床　症状轻微、腹膜炎局限、不伴有败血症等严重并发症　的患者。其治疗方法首先是早期、充足的静脉营养，　改善患者营养状态，增强机体的抵抗力，同时减少肠　液分泌，此为治疗的基础手段。其次是保持引流通　畅、定时冲洗引流管，此为控制感染、决定保守治疗　疗效的关键。再者是早期给予抗炎治疗，根据引流液　细菌培养及药敏结果选用抗生素，待患者感染症状　控制后及时停用抗生素，避免耐药菌的产生。此外要　控制大便，鼓励患者多活动。有研究提示ｌ３　，预防性　应用止泻药物可降低直肠癌术后吻合口瘘的发生　率，减轻吻合口瘘的症状，缩短吻合瘘口的愈合时　间。保守治疗避免了手术带给患者的创伤和痛苦，大　多数的患者在经过适当的保守治疗后能痊愈＿３　，但保　守治疗需要较长时间，亦可增加患者的心理负担。　３．２手术治疗　对于老年、全身状况较差、早期出　现腹膜炎体征或败血症等并发症且经积极的非手术　治疗无好转的患者，应充分评估病情，及时行二次手　术．避免感染性休克等严重并发症的产生。手术方式　一般为腹腔冲洗引流加回肠末端或横结肠造口。有　研究显示［　，回肠末端造口术虽然操作简单，容易还　纳，吻合成功率高，但是造口高排便量、术后脱水及　肠梗阻的风险较高。横结肠造口也存在术后发生感　染、并发症的概率相对较高的问题。对于全身状态较　差、术中发现盆腔感染较重的直肠癌术后吻合口瘘　患者，则建议行经腹直肠癌切除、近端造口、远端封　闭手术（Ｈａｒｔｍａｎｎ手术）。具体手术方式的选择，应根　据患者具体的病情决定。　４直肠癌术后吻合口瘘的预防　首先．完善术前检查、积极治疗患者基础疾病及　充分的肠道准备对降低术后吻合口瘘发生率有重要　的意义。再者，手术时操作要认真、细致，尽量保证吻　合口良好的血运及吻合口无张力状态。对于有吻合　口瘘高危因素的患者，普遍观点是直肠癌切除术后　附加预防性肠造瘘。根据患者恢复情况择期再次手　术回纳造瘘。有研究表明［３４　３，预防性肠造瘘能降低术　后吻合口瘘的发生率。但是。造瘘口会对患者的生活　质量造成较大影响。加上二期造Ｅｌ还纳手术，增加了　患者的治疗费用。同时，预防性肠造瘘本身可伴有造　·３ｌ９·　瘘口狭窄或回缩、水电解质紊乱、造口周围皮肤炎等　并发症。因此，也有研究　质疑预防性肠造瘘的疗　效，认为需要谨慎采用预防性造瘘。另外，美国结直　肠外科医师学会在《直肠癌诊治应用指南２０１３修订　版》中强烈推荐术中行吻合口瘘测试，通过对检测阳　性的病人采用缝合修补、重新吻合、近端造口并修补　吻合口等补救措施降低术后吻合口瘘的发生率［３６］。　５　结　语　通过文献回顾发现，直肠癌术后吻合口瘘目前　尚缺乏统一的诊断标准。相关危险因素也需要进一　步明确。直肠癌手术方式的更新与发展，也给术后吻　合口瘘的研究带来了新的问题。现有的治疗及预防　方法虽然取得了一定疗效，但疗效的评估仍需大样　本的临床实验评估。同时，如何减少现已有治疗及预　防措施的并发症也需要进一步的临床研究验证。伴　有高危因素的患者，应密切关注患者病情，警惕术后　吻合口瘘的发生。虽然大多数的直肠癌术后吻合口　瘘在经过适当的治疗后能够痊愈。但处理直肠癌术　后吻合口瘘时仍不能掉以轻心。对发生术后吻合口　瘘的患者要采取个体化治疗的方案。保守治疗无好　转或者有明确手术指征的患者。应尽早手术治疗以　尽可能减少术后吻合口瘘对患者生命安全的威胁。　参考文献　［１］张岩松，董雪伟，吴明刚，等．低位直肠癌术后吻合口瘘手　术治疗体会［Ｊ］．江苏医药，２０１４，４０（１３）：１５９６—１５９７．　［２］ＱＵ　Ｈ，ＬＩＵ　Ｙ，ＢＩ　Ｄ　Ｓ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｉｒｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｆｏｒ　ａｎａｓｔｏｍｏｔ－　ｉｃ　ｌｅａｋａｇｅ　ａｆｔｅｒ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｒｅｃｔａｌ　ｃａｎｃｅｒ：ａ　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｒｅｖｉｅｗ　ａｎｄ　ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ｓｕｒｇｉｃａｌ　Ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ，２０１５，２９（１２）：３６０８—３６１７．　［３］ＳＨＯＧＡＮ　Ｂ　Ｄ，ＣＡＲＬＩＳＬＥ　Ｅ　Ｍ，ＡＬＶＥＲＤＹ　Ｊ　Ｃ，ｅｔ　ａ１．Ｄｏ　ｗｅ　ｒｅａｌｌｙ　ｋｎｏｗ　ｗｈｙ　ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ　ａｎａｓｔｏｍｏｓｅｓ　ｌｅａｋ？［Ｊ］．Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，２０１３，１７（９）：１６９８．　［４］ＳＮＵＤＥＲＳ　Ｈ　Ｓ，ＷＯＵＴＥＲＳ　Ｍ　Ｗ，ＶＡＮ　ＬＥＥＲＳＵＭ　Ｎ　Ｊ，　ｅｔ　ａ１．Ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｒｉｓｋ　ｆｏｒ　ａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃ　ｌｅａｋａｇｅ，ｔｈｅ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ｃａｕｓｅｄ　ｂｙ　ｌｅａｋａｇｅ　ｉｎ　ｒｅｌ￣ｉｏｎ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｏｖｅｒａｌｌ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ［Ｊ］．Ｅｕｒｏｐｅａｎ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＳｕｒｇｉｃａｌ　Ｏｎｃｏｌｏｇｙ，２０１２，３８（１１）：１０１３－１０１９．　［５］ＴＡＫＡＨＡＳＨＩ　Ｈ，ＨＡＲＡＧＵＣＨＩ　Ｎ，ＭＳＨＩＭＵＲＡ　Ｊ，ｅｔ　ａｌＪ　Ｔｈｅ　ｓｅｖｅｒｉｔｙ　ｏｆ　ａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃ　ｌｅａｋａｇｅ　ｍａｙ　ｎｅｇａｔｉｖｅｌｙ　ｉ’ｍｐａｃｔ　ｔｈｅ　ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ　ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ａｎｔｉｃａｎｃｅｒ　Ｒｅｓｅａｒｃｈ，２０１８，３８（１）：５３３．　［６］ＦＥＮＧ　Ｃ，ＹＡＯ　Ｒ　Ｑ，ＨＵＡＮＧ　Ｆ　Ｚ，ｅｔ　ａ１．［Ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｆｏｒ　ａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃ　ｌｅａｋａｇｅ　ａｆｔｅｒ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｒｅｃｔａｌ　ｃａｎ—　ｃｅｒ儿Ｊ］．Ｊａｍａ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，２０１３，１４８（１）：６５．　·３２０·　［７］ＢＡＫＫＥＲ　Ｉ　Ｓ，ＧＲＯＳＳＭＡＮＮ　Ｉ，ＨＥＮＮＥＭＡＮ　Ｄ，ｅｔ　ａ１．　Ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｆｏｒ　ａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃ　ｌｅａｋａｇｅ　ａｎｄ　ｌｅａｋ－ｒｅｌａｔｅｄ　ｍｏｒ—　ｔａｌｉｔｙ　ａｆｔｅｒ　ｃｏｌｏｎｉｃ　ｃａｎｃｅｒ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｉｎ　ａ　ｎａｔｉｏｎｗｉｄｅ　ａｕｄｉｔ［Ｊ］．　Ｂｒｉｔｉｓｈ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，２０１４，１０１（４）：４２４－４３２．　［８］张伟．直肠癌患者术后出现吻合１：３瘘的影响因素分析［Ｊ］．　结直肠肛门外科，２０１６，２２（Ｓ１）：８３．　［９］ＹＡＮＧＬ，ＨＵＡＮＧＸＥ，ＺＨＯＵ　ＪＮ　Ｒｉｓｋａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｎａｎａｓｔｏ—　ｍｏｔｉｃ　ｌｅａｋａｇｅ　ａｆｔｅｒ　ｒｅｃｔａｌ　ｃａｎｃｅｒ　ｓｕｒｇｅｒｙ：ａｎ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　７５３　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ａｓｉａｎ　Ｐａｃｉｉｆｃ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃａｎｃｅｒ　ＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎＡｐｊｃｐ，　２０１３，１４（７）：４４４７．　［１Ｏ］ＬＡＩ　Ｒ，ＬＵ　Ｙ，ＬＩ　Ｑ，ｅｔ　ａ１．Ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｆｏｒ　ａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃ　ｌｅａｋａｇｅ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ　ｃａｎｃｅｒ：　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｅｐｉｄｕｒａｌ　ａｎａｌｇｅｓｉａ　ｏｎ　ｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅ［Ｊ］，Ｉｎｔｅｒｎａ－　ｔｉｏｎａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＣｏｌｏｒｅｃｔａｌ　Ｄｉｓｅａｓｅ，２０１３，２８（４）：４８５．　［１１］李栋梁，王明，朱俊，等．直肠癌前切除术后吻合Ｉ＝Ｉ瘘相关　因素分析［Ｊ］．中华胃肠外科杂志，２０１６，１９（４）：４１８—４２１．　［１２］吴印爱，王志伟，刘献棠，等．低位三管引流预防梗阻性直　肠癌急诊一期切除吻合术后吻合口瘘的效果『Ｊ］．中国现　代医学杂志，２０１　１，２１（１８）：２１８４—２１８６．　［１３］王纲，程小飞，刘凡隆．低位直肠癌术后吻合１：３瘘防治的　研究进展［Ｊ］．腹部外科，２０１５，２８（３）：２０９—２１２．　［１４］ＨＵ　Ｍ　Ｈ，ＨＵＡＮＧ　Ｒ　Ｋ，ＺＨＡ０　Ｒ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｄｏｅｓ　ｎｅｏａｄ．　ｊｕｖａｎｔ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｉｎｃｒｅａｓｅ　ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃ　ｌｅａｋ－　ａｇｅ　ａｆｔｅｒ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｍｉｄ　ａｎｄ　ｌｏｗ　ｒｅｃｔａｌ　ｃａｎｃｅｒ　Ａ　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｒｅｖｉｅｗ　ａｎｄ　ｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ　Ｄｉｓｅａｓｅ，　２０１６，１９（１）：１６—２６．　［１５］钟清华，吴培煌，秦启元，等．直肠癌术前放疗造成手术切　缘放射性损伤的病理学研究［Ｊ］．中华外科杂志，２０１７，５５　（７）：５０７—５１４．　［１６］翁剑滨．中低位直肠前切除术后吻合口瘘原因分析及预　防性造瘘的必要性［Ｄ］．福建医科大学，２０１３．　［１７］蒙珍琪，王延磊，戴勇．经肛门全直肠系膜切除术的发展　及现状［Ｊ］．腹腔镜外科杂志，２０１７，２２（３）：２３０—２３２．　［１８］ＦＥＲＮ　ＮＤＥＺＨＥＶＩＡ　Ｍ，ＤＥＬＧＡＤＯ　Ｓ，ＣＡ　玎ＥＬＬＳ　Ａ，ｅｔ　１ａ．Ｔｒａｎｓａｎａｌ　ｔｏｔｌａ　ｍｅｓｏｒｅｃｔａｌ　ｅｘｃｉｓｉｏｎ　ｉｎ　ｒｅｃｔａｌ　ｃａｎｃｅｒ：　ｓｈｏｒｔ—ｔｅｒｍ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ　ｉｎ　ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｗｉｔｈ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．Ａｎｎａｌｓ　ｏｆ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，２０１５，２６１（２）：２２１．　［１９］唐昌华．直肠癌腹腔镜手术与传统开腹手术临床疗效对　比［Ｊ］．中外医学研究，２０１７，１５（２）：ｎＯ一１１１．　［２Ｏ］张冬辉，何葵，庄哲宏，等．腹腔镜直肠癌前切除术学习曲　线中并发吻合１：３瘘的原因［Ｊ］．中南大学学报（医学版），　２０１７，４２（７）：８１４－８１９．　［２１］ＲＵＴＫＯＷＳＫＩ　Ａ，ＣＨＷＡＬＩＮＳＫＩ　Ｍ，ＺＡＪＡＣ　Ｌ，ｅｔ　ａ１．Ｒｉｓｋ　ｏｆ　ｐｅｒｍａｎｅｎｔ　ｓｔｏｍａ　ａｆｔｅｒ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｒｅｃｔａｌ　ｃａｎｃｅｒ　ｄｅ—　ｐｅｎｄｉｎｇ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｄｉｓｔａｎｃｅ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｔｕｍｏｕｒ　ｌｏｗｅｒ　ｅｄｇｅ　结直肠肛门外科２０１８年第２４卷第３期　ａｎｄ　ａｎａｌ　ｖｅｒｇｅ［Ｊ］．Ｐｏｌ　Ｐｒｚｅｇｌ　Ｃｈｉｒ，２０１１，８３（１１）：５８８－５９６．　［２２］ＭＣＤＥＲＭＯＴｒ　Ｆ　Ｄ，ＨＥＥＮＥＹ　Ａ，ＫＥＬＬＹ　Ｍ　Ｅ，ｅｔ　ａ１．　Ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆ　ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ，ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ａｎｄ　ｐｏｓｔ—　ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｆｏｒ　ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ　ａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃ　ｌｅａｋｓ［Ｊ］．　Ｂｒｉｔｉｓｈ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，２０１５，１０２（５）：４６２．　［２３］ＣＨＥＮＣ．Ｔｈｅａｒｔｏｆｂｏｗｄ　ａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓ［Ｊ￣．Ｓｃａｎｄ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，２０１２，　１０１（４）：２３８－２４０．　［２４］丁小崇，任书伟．低位直肠癌保肛术中单、双吻合器的疗　效对比［Ｊ］．现代肿瘤医学，２０１４，２２（１１）：２６７５—２６７８．　［２５］傅传刚，郝立强．低位直肠癌保肛术后吻合口漏与狭窄原　因及治疗［Ｊ］．中国实用外科杂志，２０１４（９）：８５１—８５４．　［２６］刘维波，邹德龄，王怀帅，等．直肠癌前切除术吻合１：３瘘术　中预防策略［Ｊ］．中华结直肠疾病电子杂志，２０１４（３）：１９８—　１９９．　［２７］ＶＡＮ　ＫＯＵＧＨＮＥＴＦ　Ｊ　Ａ，ＷＥＸＮＥＲ　Ｓ　Ｄ．Ｓｕｒｇｅｒｙ．ＮＳＡＩＤｓ　ａｎｄ　ｒｉｓｋ　ｏｆ　ａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃ　ｌｅａｋｓ　ａｆｔｅｒ　ｃｏｌｏｒｅｃｔｌａ　ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．　Ｎａｔｕｒｅ　Ｒｅｖｉｅｗｓ　Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ＆Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ，２０１４，１　１　（９）：５２３—５２４．　［２８］段小伟．结直肠癌手术快速康复外科理念的应用价值　［Ｄ］．郑州大学，２０１２．　［２９］管仲．直肠癌前切除术后吻合ＶＩ瘘的危险因素分析及评　分系统建立『Ｄ１．苏州大学，２０１５．　［３０］郭杰明，徐婷婷．低位直肠癌保肛术吻合口瘘原因分析及　防治策略［Ｊ］．现代仪器与医疗，２０１６，２２（１）：５８—６０．　［３１］张勇超，谢建国，王家祥，等．腹腔镜直肠癌术后预防性应　用止泻药物防止吻合口瘘的疗效观察［Ｊ］．中华肿瘤防治　杂志，２０１７，２４（１３）：９２６—９２９．　［３２］刘志国．直肠癌Ｄｉｘｏｎ术后吻合１：３瘘的非手术治疗［Ｊ］．中　国药物与临床．２０１４，１４（３）：３９５—３９６．　［３３］吴红杰，邹小明．结直肠癌术后吻合口瘘的诊治及预防［Ｊ］．　中华结直肠疾病电子杂志，２０１６，５（２）：１７１—１７４．　［３４］ＧＵ　Ｗ，ｗＵ　Ｓ．Ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｄｅｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｇ　ｓｔｏｍａ　ｉｎ　ｌｏｗ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｔｏｔａｌ　ｍｅｓｏｒｅｃｔａｌ　ｅｘｃｉｓｉｏｎ　ｆｏｒ　ｒｅｃｔａｌ　ｃａｎｃｅｎ　ｅｖｉｄｅｎｃｅ　ｂａｓｅｄ　ｏｎ　ｔｈｉ￣ｅｅｎ　ｓｔｕｄｉｅｓ［Ｊ］．Ｗｏｄｄ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＳｕｒｇｉｃａｌ　Ｏｎｅｏｌｏｇｙ，２０１５，１３（１）：９．　［３５］ＳＮＵＤＥＲＳ　Ｈ　Ｓ，ＶＡＮ　ＤＥＮ　ＢＲＯＥＫ　Ｃ　Ｂ，ＷＯＵＴＥＲＳ　Ｍ　Ｗ，ｅｔ　ａ１．Ａｎ　ｉｎｃｒｅａｓｉｎｇ　ｕｓｅ　ｏｆ　ｄｅｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｇ　ｓｔｏｍａｓ　ａｆｔｅｒ　ｌｏｗ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｒｅｃｔａｌ　ｃａｎｃｅｒ．Ｉｓ　ｔｈｉｓ　ｔｈｅ　ｗａｙ　ｔｏ　ｇｏ　［Ｊ］．Ｅｕｒｏｐｅａｎ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｓｕｒｇｉｃａｌ　Ｏｎｃｏｌｏｇｙ，２０１３，３９（７）：　７１５—７２０．　［３６］傅传刚，于志奇．美国结直肠外科医师学会《直肠癌诊治　应用指南２０１３修订版》要点介绍及解读［Ｊ］．中国实用外　科杂志，２０１３．３３（８）：６４５—６４９．　【收稿日期：２０１８—０１—１８］