腰椎管狭窄症
教学查房目的：提高实习生对腰椎管狭窄的认识。
教学查房重点示范操作内容：x片阅片、内固定方法、讲解手术治疗。
教学查房内容及时间安排：概念(5分钟)、病因病机(15分钟)、诊断(15分钟)、鉴别诊断(5分钟)、治疗(10分钟)。
具体内容如下；
1803年Porta最先注意到椎管管径缩小是椎内神经受压的一个原因。1910年Sumita首先记载了软骨发育不全者的腰椎管狭窄症，其后Donath和Vogl相继描写了本症。1953年 Schlesinger和Taverus做了比较全面的叙述。1954年Verbi— est和1962年Epstenin先后提出因腰椎椎管狭窄，压迫马尾神经所引起的神经并发症。19年Brish和1966年Jaffe等描述了间歇性跛行与椎管狭窄有关。发育性脊椎狭窄又称原发性椎管狭窄：这种椎管狭窄，系由先天性发育异常所致。故椎管的前后径和左右径都一致性狭窄。椎管容量较小，所以任何诱因都可使椎管进一步狭窄，引起脊髓、马尾或神经症状。
【病因病理】
椎管横断呈三叶形常可使侧隐窝狭窄。退变型椎管狭窄，又称继发性椎管狭窄，主要是由于脊椎发生退行性病变所引起。因脊椎有退行性病变，椎间盘萎缩吸收，椎间隙变窄，环状韧带松弛，脊椎可发生假性滑脱或增生。更由于脊椎松弛，椎板及黄韧带可由异常刺
激而增厚(如椎板厚度超过5mm，黄韧带厚度超过4mm，即为不正常)，硬膜外脂肪可变性、纤维化，使硬脊膜受压，引起一系列马尾及神经压迫或刺激症状。脊椎滑脱性狭窄，如病人有脊椎崩裂症或腰椎峡部不连，常可发生脊椎滑脱。当有脊椎滑脱时，因上下椎管前后移位，可使椎管进一步变窄。更由于脊椎滑脱，可促进退行性变，峡部纤维性软骨增生，更加重椎管狭窄，压迫马尾或侧隐窝内神经根，引起椎管狭窄症。医源性椎管狭窄，由于各种手术治疗的刺激，尤其是施行脊椎融合植骨术后，常可引起棘间韧带和黄韧带肥厚或植骨部全部椎板增厚，结果使椎管变窄压迫马尾或神经根，引起椎管狭窄症。外伤性椎管狭窄，当脊椎受到外伤时，尤其是当外伤较重引起脊柱骨折或脱位时常引起椎管狭窄，压迫或刺激马尾或神经根，引起椎管狭窄症。其他骨病所致之椎管狭窄症，如畸形性骨症和氟骨症等，均可因椎体、椎板和软组织增厚而使椎管内容减小，压迫或刺激神经根引起椎管狭窄症。
【临床表现】
一、症状
其主要症状是腰腿痛，常发生一侧或两侧根性放射性神经痛。严重者可引起两下肢无力，括约肌松弛、二便障碍或轻瘫。椎管狭窄症的另一主要症状是间歇性跛行。多数患者当站立或行走时，腰腿痛症状加重，行走较短距离，即感到下肢疼痛、麻木无力，越走越重。略蹲或稍坐后腰腿痛症状缓解。
二、体征
腰椎椎管狭窄症患者常无明显体征，因卧床检查时，体征已缓解或消失。症状和体征的不一致也是本症的特点之一。在病人伸腰运动或活动后立即检查，体征可能明显些。有
的类似椎间盘突出症，有脊柱生理前凸度减弱或侧弯，但多较轻。直腿抬高试验阳性者少，常为两侧性或一侧轻一侧重。
【检查方法】
一、X线平片检查
二、椎管造影
三、CI检查
采用CI检查可准确地测定椎管的形态和管径，对诊断腰椎椎管狭窄症有重要价值。它可清楚地显示椎管前后径和横径的大小、侧隐窝及神经根管的情况，可见椎体后缘、关节突骨赘及黄韧带肥厚等。
四、MRI检查
MRI检查图像清晰，可进行三维成像，立体感强，能确定狭窄的部位，可显示对脊髓压迫的程度，了解脊髓有无萎缩变性，还可显示神经根周围脂肪消失，提示神经根已受压。
【诊断】
一、辨病要点
根据病史、症状和体征，以及x线照片，是腰椎4～5和腰5骶1最多见。其主要症状是腰腿痛，常发生一侧或两侧根性放射性神经痛。严重者可引起两下肢无力，括约肌松
弛、二便障碍或轻瘫。椎管狭窄症的另一主要症状是间歇性跛行。多数患者当站立或行走时，腰腿痛症状加重，行走较短距离，即感到下肢疼痛、麻木无力，越走越重。略蹲或稍坐后腰腿痛症状缓解。
二、辨证要点
1中医治疗:
辨证要点:
1．肾精不足
腰酸痛无力，遇劳更甚，卧则减轻，形赢气短，肌肉瘦削。舌质淡，苔薄，脉沉细。
2．风寒湿阻
腰部重着，时轻时重，拘急不舒，遇冷加重，得热痛缓。舌质淡，苔白滑，脉沉紧。
3．气虚血瘀
腰不耐久坐，疼痛缠绵，不能久行久立，下肢麻木，面色少华，神疲乏力。舌质瘀紫，苔薄，脉弦紧。
【鉴别诊断】
1.腰椎结核：早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰
椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对x线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。
2.椎体转移瘤：疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。X线片可见椎体溶骨性破坏。
3.脊膜瘤及马尾神经瘤 ：慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。
【治疗】
一、治疗思路
腰椎管狭窄症绝大多数非手术治疗有效，仅15％左右的患者需采取手术治疗。非手术治疗应采取手法、牵引、中药电渗、针灸、中药辨证施治等综合疗法，1个月1疗程，一般1至3个疗程，常可见到显著的效果。
二、一般性措施
睡硬板床，切忌睡弹簧床。急性发作期应卧床休息2～3周，腰部可外贴天和骨通膏药，内服芬必得等止痛药。
三、治疗方法
1.中医治疗
1.1.1肾精不足：治以补肾益精，方用左归丸。
1.1.2风寒湿阻：治以祛风除湿，温经通络，方用独活寄生汤为主。寒邪重者，以麻桂温经汤为主；湿邪重者，以加味术附汤为主。
1.1.3气虚血瘀：治以益气养血，活血化瘀，方用补阳还五汤加牛膝、桑寄生、五加皮。
1.2外用药
可局部外贴麝香壮骨膏药或黑药膏以活血化瘀通络止痛。
1.3水针治疗
可选用复方当归注射液2ml，维生素B1 lOOmg，维生素B12 lOOmg穴位注射或痛点注射，每日或隔日1次，每周为1疗程，可进行2—3周。
1.4 针灸手法推拿理疗
2西医治疗:
2.1非手术治疗少数病人经非手术治疗后，症状能缓解。
2.2手术治疗多数病人需要进行椎管减压术，前路手术或者后路手术，并注意颈椎术后稳定性.不典型的病例首先应采用非手术疗法，如卧床休息、牵引、按摩、理疗及药物治疗等。同时应避免着凉与过劳，以促进神经刺激之症状恢复。经非手术疗法治疗无效的典
型病例，应考虑手术治疗。
手术的目的是解除神经组织和血管在椎管内、神经根管内或椎间孔内所受的压迫。手术指征是疼痛剧烈，影响日常生活，行走或站立时间不断缩短，有明显的神经根传导功能障碍，尤其是某些肌肉无力和萎缩。常用的手术方式为椎板切除、神经根减压。根据临床表现、脊髓造影X线征象，以及CT或MRI检查确定术中探查减压范围，一般应切除2—3个椎板，直至被压迫的脊髓完全膨起或见到硬脊膜搏动时为止。
【预防】
加强体育锻炼，可以延迟椎间盘退变。剧烈活动之前，要做预备动作，避免突然的腰扭转或弯腰活动，如此可以减少受伤的机会。
【预后】
本病可以治愈，但治愈后仍有可能复发。
查房主持人：