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临终护理
知识目标：
掌握濒死、死亡、临终关怀的概念
掌握死亡的诊断标准
熟悉死亡过程各期的表现和特点
熟悉临终患者的生理、心理变化
了解临终关怀的历史与发展
能力目标：
能对临终患者进行心理护理
能进行尸体护理
素质目标：
培养学生关心爱护患者的职业素质
教学重点：
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掌握死亡的诊断标准
熟悉死亡过程各期的表现和特点
教学难点：
熟悉临终患者的生理、心理变化
课时：2时
教学方法：讲授
【导入】
患者，男，52岁，因咳嗽、胸痛、体重下降2个月，加重1周入院，诊断为“支气管肺癌”，患者入院后情绪低落，心情抑郁，当得知自己的病情后，反复对护理人员说：“我不可能是癌症，一定是搞错了！”并强烈要求医生再做检查。
提问：1.该患者的心理反应处于哪一期？
2.针对患者的表现，护士应该采取哪些护理措施？
【启示】
人生都要经历从生到死的过程。死亡作为一种不可避免的客观存在， 是每个人都无法抗拒的
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临终是人生必然的发展阶段，在人生的最后旅途中最需要的是关爱和帮助。护理人员在临终关怀中发挥着重要的作用，所以应掌握相关的理论知识和技能，了解病人身心两方面的反应，帮助临终病人减轻痛苦以提高其生存质量。引导病人树立正确的死亡观，使其正确面对死亡，并能安详、无痛苦、有尊严、平静地接受死亡;同时护士也需对临终病人的家属给予疏导和安慰，以使其保持良好的身心健康。
19世纪以来出现的临终关怀是实现人生临终健康的一一种重要方式，也是医学入道主义精神的具体体现，是贯穿生命末端全程的、立体式的卫生服务项目。临终关怀作为一种社会文化现象，越来越被社会认可和重视，享受临终关怀是人的一项基本权利。
【教学内容】
1.1 概述
1.1.1 濒死与死亡的概念（重点、考点）
1.1.1.1 环境的含义
濒死又称临终。指患者已接受治疗性和姑息性的治疗后，虽意识清楚，但迅速恶化，各种迹象显示生命即将终结，是生命活动的最后阶段。
各国学者对临终的时限有不同的见解。在美国，无治疗意义、估计只能存活6个月以内者，认为是“临终”。我国对“临终”尚没有具体时限规定。一般认为，患者在经过积极治疗后无生存希望，直至生命结束之前这段时间称为“临终”阶段。此期的护理即为临终护理。
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死亡是指个体生命活动和新陈代谢的永久终止，是人的本质特征的消失。美国《Black法律辞典》将死亡定义为:“生命的永息，生存的灭失，血液循环停止，同时呼吸及脉搏等身体重要作用的终止。”
1.1.1.2 死亡的标准（重点）
长期以来，医学界一直把心肺功能作为生命最本质的特征。传统的死亡标准即心肺功能的停止、简称为“心肺标准”，以呼吸、心跳永久性停止为判断死亡的标准。随着现代医学技术的发展，各种维持生命的技术、仪器、药物等得以应用，心跳、呼吸停止的人也可以维持生命。心脏移植手术的成功意味着“心死”不等于“人死”，人工呼吸机的应用使呼吸停止的人也能再度恢复呼吸。这些均使传统的判断死亡的标准在现代医学实践中遭到了质疑，心跳、呼吸停止已不能再作为判断死亡的权威标准。为此，各国医学专家一直在探讨死亡的新定义和新的判断标准。
1968年，美国哈佛大学医学院特设委员会发表了题为《不可逆性昏迷定义)的报道，首次提出了新的死亡概念，即脑死亡( brain death)，又称全脑死亡，包括大脑、中脑、小脑和脑干的不可逆死亡。指出不可逆的死亡是生命活动结束的象征，将“包括脑干在内的全部脑功能不可逆转的丧失”作为新的死亡标准，并在世界第2届医学大会上提出脑死亡标准，简称“哈佛标准”。
（1）对刺激无感受性和反应性 对外界刺激和内在需要完全无知觉和反应，甚至最强烈的疼痛刺激也不能引出反应。
（2）无运动、无呼吸 自发性肌肉运动消失；经医师观察至少1小时，关闭呼吸机3分钟，仍无自主呼吸。
（3）无反射 包括瞳孔对光反应、角膜反射和眼运动反射均消失，以及吞咽、喷嚏、发音、
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软腭反射等由脑于支配的反射也消失。
（4）脑电波平坦 脑电图示脑电波平直或等电位。
所有上述表现24小时内反复复查无改变，并排除低温(＜32.2℃)、使用中枢神经系统抑制药(如巴比妥类药)的影响，即可做出判断。
同年，WHO建立了国际医学科学组织委员会，提出类似“哈佛标准”的脑死亡标准，即“WHO标准”:
对环境失去一切反应
完全没有反射和肌张力
停止自主呼吸
动脉压陡降
脑电图平直。
从传统的心肺死亡标准过渡到脑死亡标准，标志着人们对生命与死亡的认识更加科学合理，对客观世界的认识又向前迈进了一步，人类将更加科学、更加理性地对待死亡。现代脑死亡标准不但能指导人们正确实施复苏抢救、准确科学地判断死亡，还有利于脏器移植的开展，合理、有效地利用卫生资源，促进人们对生命质量的探寻。目前，联合国的成员国中已有80多个国家承认脑死亡的标准，但至今世界尚无统一的标准。世界上许多国家还是采用“哈佛标准”或应用与
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其相近的标准，我国经过多年的研究与实践，于2000年完善和修订了《成人脑死亡判定标准(2009版)》。
1.1.2 死亡过程的分期（重点、难点）
大量的医学科学和临床资料表明，死亡是人体生理功能逐渐衰减以至完全停止的过程，并非瞬息即逝的现象。由于死亡的他人不可体验性，使得每个人都不能体验自已的死亡。迄今为止，尚未有相应的精密仪器可以客观地测试、描述、记录人类的死亡过程，人们只能以现有的手段，对死亡的若干表象过程加以研究，目前医学上一般将死亡分为三期:濒死期、临床死亡期、生物学死亡期。
1.1.2.1 濒死期
濒死期又称临终状态，这个时期人体的主要器官或系统的功能出现严重紊乱，主要特点是脑干以上神经中枢功能深度抑制或丧失，脑干以下功能尚存，表现为意识模糊或丧失，各种反射减弱或逐渐消失。呼吸、循环衰竭，代谢紊乱，表现为心跳微弱，血压下降，呼吸减弱，出现潮式呼吸或间断呼吸，肠蠕动逐渐停止，感觉消失。各种迹象表明生命活动即将终止，是死亡过程的开始阶段。濒死期的持续时间可随患者机体状况和死亡原因而异，年轻患者、慢性病患者较年老体弱者和急性病患者死期长。某些猝死、严重质脑损伤患者则无明显的演死期而直接进入临床死亡期。
1.1.2.2 临床死亡期
临床死亡期又称个体死亡，此期的主要特点为中枢神经系统的抑制过程由大脑皮质扩展至皮质以下部位，延随处于深度抑制状态。其特征性表现为心跳和呼吸完全停止，瞳孔散大，各种反
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射消失，但机体组织细胞仍有微弱面短暂的代谢活动。此期持续时间极短，一般5-6分钟，低温条件下可持续1小时左右，宏观上是人的整体生命活动已停止，微观上组织代谢过程仍在进行，如及时有效地抢救，患者仍有复苏的可能。随后大脑将发生不可逆的变化。
1.1.2.3 生物学死亡期
生物学死亡期又称细胞死亡或分子死亡，指全身各组织、细胞的死亡，是死亡过程的最后阶段。此期整个中枢神经系统及各器官新陈代谢完全停止，并出现不可逆变化，已无任何复苏的可能。随着生物学死亡期的进展，相继出现尸冷、尸斑、尸僵及尸体等现象。
（1）尸冷 是死亡后最先发生的尸体现象。机体死亡后体内产热停止，散热继续，尸体温度逐渐降低称尸冷。死亡后尸体温度的下降有一定规律，一般死后10小时内尸温下降速度约为每小时1℃，10小时后为0.5℃，约24小时后，尸温与环境温度相同。
（2）尸斑 机体死亡后血液循环停止，由于地球引力的作用，血液向身体的最低部位坠积，该处皮肤呈暗红色斑块或条纹称为尸斑。尸斑一般在死亡后2-4小时出现。若死者死亡时为侧卧位，应将其转为仰卧位，以防止面部颜色改变。
（3）尸僵 尸体肌肉僵硬，并使关节固定称为尸僵。尸僵的形成主要原因为腺苷三磷酸(ATP)的缺乏，机体死亡后肌肉中不能再合成ATP，并且原有的ATP不断分解，致使肌肉收缩，尸体变硬。尸僵多从面部小块肌肉开始，呈下行性发展，即从咬肌、颈肌开始，发展至躯干、上肢和下肢。尸僵一般在死亡后1-3小时开始出现，4-6小时扩展至全身，12-16小时发展至高峰，24小时后尸僵缓解，肌肉逐渐变软。尸僵可因外界温度高低、尸体体质情况、死因不同而出现的时间不同。
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（4）尸体 死亡后机体组织的蛋白质、脂肪和碳水化合物在细菌的作用下发生分解的过程称为尸体。一般在死后24小时后出现。常见的表现有尸绿、尸臭等。尸绿是尸体时出现的色斑，一般先在右下腹出现，逐渐扩展至全身。
1.2 临终关怀
1.2.1 临终关怀的概念和意义
1.2.1.1 临终关怀的概念（重点、考点）
临终关怀又称善终服务、宁养服务、安宁照顾、安息护理等。是指社会各阶层(医师、护士、社会工作者、宗教人士、志愿者以及和慈善团体等)组成的团体，向临终患者及其家属提供包括生理、心理和社会等方面的全面支持与照护。临终患者的定义目前并无定论，我国医学界一般将其界定为无治愈可能、预计生存期在6个月以内的患者。
临终关怀是一门新兴的现代医学学科，它涉及医学、护理学、心理学、伦理学、社会学等诸多领域，其目的是尊重临终患者生命，控制症状，提高生命质量，增强和维护家属的身心健康，使临终患者无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。
1.2.1.2 临终关怀的意义
临终关怀是一项符合人类利益的重要事业，是社会的需求和人类文明发展的标志，对人类社会的进步具有重要的意义。
（1）符合人类追求高生命质量的客观要求 随着人类社会文明的进步，人们对生命的生存质
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量和死亡质量提出了更高的要求。临终关怀通过帮助临终患者解决各种生理需要，实现全面的身心照料，指导临终患者及其家属认识生命价值及社会意义，维护死亡尊严，尽可能让患者在临终时获得安宁、平静和舒适。使患者家属获得情感支持，以减轻其在亲人临终阶段及亲人死亡带来的精神痛苦，保持身心健康。
（2）是社会文明的标志 临终关怀是非物质文化中的信仰、价值观、伦理道德、审美意识、宗教、风俗习惯、社会风气等的集中表现，反映了社会文明的时代水平。体现了人类对生命的尊重以及对自身和对社会环境认识的提高，是社会进步和历史发展的必然。
（3）体现了医护职业道德的崇高 医护职业道德的核心内容就是尊重患者的价值，包括生命价值和人格等严。临终关怀通过对患者实施科学的心理关怀方法、精湛的临床护理措施，最大限度地帮助临终患者减轻躯体和精神上的痛苦，提高生命质量，平静地走完生命的最后阶段。医护人员作为具体实施者，充分体现了以提高生命价值和生命质量为服务后宗旨的高医护职业道德。
（4）临终关怀是我国卫生保健体系自我完善的社会系统工程 开展临终关怀是顺应医学模式转变，符合人类生存发展的客观要求，对适应我国老龄化社会、计划生育以及满足人们对在临终阶段各方面的要求具有重要的意义。因此，临终关怀作为一种新的医疗服务项目是对我国现行医疗服务体系的完善和补充。
1.2.2 临终关怀的发展（考点）
1.2.2.1 国外临终关怀的发展及现状
临终关怀一词，在西方可以追到中世纪西欧的修道院和济贫院，当时为重病濒死的朝圣者提供照护的场所，使其得到最后的安宁。现代的临终关怀始于1967年，英国的桑德斯博士(D.C.
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Sunder)在自己多年的护理实践及痛失亲人经历的基础上，提出应为临终患者及其家属提供不同于普通临床的特殊服务，并在伦教创办了世界上第一所临终关怀机构“圣克里斯多弗临终关怀医院(S. Christopher Hospice)＂。被誉为“点燃了世界临终关怀运动的灯塔”，对世界各国开展临终关杯运动和研究死亡医学产生了重大影响。随后，美国、加拿大、法国、日本等60多个国家和地区相继开展了临终关怀服务和研究。
美国临终关怀现状:美国从1973年起临终关怀就受到国家重视，成为联邦研究的课题，到1980年10月临终关怀便已纳入国家医疗保险法案，198年全国统一的非营利性的临终关怀组织成立。到目前为止，美国的临终关怀机构已达到1800多所，分布在全美50个州，每年有14万余人接受临终照护。
加拿大临终关怀现状:1975年在蒙特利尔创办第一个临终关怀院一一加拿大皇家维多利亚临终关怀院，现在已发展到116个不同类型的临终关怀机构。
1.2.2.2 我国临终关怀的发展及现状
中国的临终关怀事业开始于20世纪80年代。1988年7月，在美籍华人黄天中博士的资助下，天津医学院(现天津医科大学)成立了中国第一个临终关怀杯研究中心。同年10月，在上海诞生了中国第一所临终关怀医院一一南汇护理院。1992年，北京市接收濒危患者的松堂医院正式成立。之后，中国心理卫生协会临终关怀专业委员会和临终关怀基金会也相继成立，并于1996年正式创办(《临终关怀杂志)。这些都标志着我国已路身世界临终关怀研究与实践的行列。此后，沈阳、南京、西安等城市相继开展了临终关怀服务，使我国的临终关怀实践有了长足的发展。日前包括和地区在内的30个省、市、自治区相继创办了临终美怀和姑息治疗机构100多家，已有数千人从事临终关怀的工作。
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自天津医学院临床美怀研究中心成立以来，我国临终关怀事业发展大体经历了3个阶段，即理论引进和研究起步阶段、宣传普及和专业培训阶段、学术研究和临床实践全面发展阶段。临终关怀事业正朝着理论深入化、教育普及化、实施适宜化和管理规范化方面发展。
1.2.3 临终关怀的研究内容
1.2.3.1 临终患者及其家属的需求
（1）临终患者的需求 包括生理、心理及社会方面的需求。
（2）临络患者家属的需求 包括家属对临终患者治疗和护理的要求、心理需求以及为其提供丧服务等。
1.2.3.2 临终患者的全面照护
包括患者的治疗性护理、生活护理、心理护理，特别是临终患者的疼痛控制。临终关怀的核心是控制终痛和其他不新适，如恶心、吐、使、营养缺乏、焦虑、惊、嗽、呼吸困难等，这些症状可能引起患者的不适，甚至焦虑和恐俱。
1.2.3.3 临终患者的全面照护
以提供心理硫导和情感支持为主。
1.2.3.4 死亡教育
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死亡教育是指传授死亡与生命相关知识的教育过程。是实施临终关怀的首要条件，又是贯穿临终关怀全过程的重要工作内容之一。通过运用伦理学、医学、心理学、社会学等理论，与临终患者及其家属探讨生与死的过程，促进人们对死亡及生命意义的正确认识，做到正确对待和接受死亡，消除对死亡的恐俱心理。死亡教育内容包括一切涉及滴死与死亡问题的知识与领域，分为三大类，即死亡的本质、对待死和死亡的态度与情绪、对残疾与死的调试处理。教育的过程应循序渐进。
1.2.3.5 临终关怀的模式
临终关怀的模式是指人们在临终关怀实践中发展起来的对临终关怀的总体观点、态度以及提供照护的标准和形式。临终关怀模式是在“生物-心理一社会”现代医学模式的基础上逐渐形成和发展为“多学科一整体性一站息照护”模式。但是，由于东、西方文化背景的不同，导致患者对死亡的态度有很大差异，这就决定了中国的临终关怀项目应具有中国特色。因此，探讨适合中国国情的临终关怀模式和特点，并从社会学角度导求因地制宜地开展临终关怀的途径，成为临终关怀研究的重要内容之一。
1.2.3.6 其他
主要包括临终关怀机构所采用的医疗体系；医护人员应遵循的医疗和护理原则；临终关怀机构的管理、实施的研究与实践；临终关怀工作人员的构成与培训；临终关怀与其他学科的关系；临终关怀与社会发展的关系等。
1.2.4 临终关怀的理念和组织形式
1.2.4.1 临终关怀的理念
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（1）以照料为中心 临终关怀是针对各种疾病晚期、治疗不再有效、生命即将终结者进行的照护，是通过对其全面的身心照料，提供临终前适度的姑息性治疗，控制症状，减轻痛苦，消除焦虑、恐惧，获得心理、社会支持，从而得到最后的安宁。因此，临终关怀是以治意为主的治疗转为以对症为主的照顾。
（2）尊重临患者的尊严和权利 实行人道主义精神，使临终患者在人生的最后阶段同样得到热情的照顾和关怀，体现生命的价值、生存的意义和尊严。护理人员应注意维护和保持患者的尊严和权力，在临终护理中应允许患者保留原有的生活方式，尽量满足其合理要求维护患者个人隐私和权力，鼓励患者参与医护方案的制订等。尊重生命的尊严及尊重濒死患者的权力充分体现了临终关怀的宗旨。
（3）提高临终患者的生命质量 临终关怀不以延长患者的实际生存为目的，而以提高临终阶段的生存质量为宗旨。对濒死患者生命质量的照料是临终关怀的重要环节，减轻使生命品质得到提升，为临终患者提供一个舒适的、有意义的、有希望的生活，丰富有限的生命时光，在可控的病痛中接受关怀，享受生命的余晖。从以延长患者的生存时间转为提高患者的生命质量。
（4）正确面对死亡 临终关怀将死亡视为生命的一部分，承认生命是有限的，死亡是一个必然的过程。虽然医护人员已经尽力对患者进行了治疗和护理，但患者因疾病不能治愈而死亡仍是不可避免的。临终关怀强调把健康教育和死亡教育结合起来，从正确理解生命的完整的与本质入手，完善人生观，善始善终，使临终患者以健全的身心走完人生最后的旅途。
（5）提供全面的整体照护 包括对临终患者的生理、心理、社会等方面给予关怀和照顾，为患者提供24小时护理。注重临终患者家属的心理硫导和情感支持，既为患者提供生前照护，又为死者家属提供居丧照料。
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1.2.4.2 组织形式
日前，世界范围内临终关杯的服务形式呈现多样化、本土化的特点。英国的临终关怀服务以住院照料方式为主，注重临终关怀院的发展。美国则以家庭临终关怀服务为主，开展社区服务。日前我国主要有以下几种形式。
（1）临终关怀专门机构 一般都有比较的医疗、护理设备及家庭化的危重病房设置，提供适合临终关怀的陪护制度，配备专业化的工作人员为临终患者服务。目前，我国已建立了为数不多的临终关怀医院。如上海的南汇护理院、北京的松堂医院。
（2）综合医院内附设临终关怀病房 部分综合医院利用医院内现有的资源，设立临终关怀病房，为临终者提供医疗、护理和生活照料。如北京中国医学科学院肿瘤医院的“温馨病房”。
（3）居家式的临终关怀 以社区为基础，以家庭为单位开展临终关怀服务，由临终关怀的学术组织联合医院、社区保健机构共同协作，为不愿意离开家的临终患者提供临终关怀服务。医护人员根据临终患者的病情每日或每周进行访视，并提供临终照护。在医护人员的指导下，由患者家属做基本的日常照料，在家里照顾患者，使他们能感受到亲人的关心和体贴，从而减轻患者的身心痛苦，最后安宁、舒适地离开人间。
（4）癌症患者俱乐部 这是一个具有临终关怀性质的群众性自发组织，其宗旨是促进癌症患者互相关怀、互相帮忙，愉快地度过生命的最后历程。
1.3 临终患者及家属的护理（考点）
临终患者面临很多生理和心理问题，这是患者精神上、驱体上最痛苦的时期。面对亲人的即
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将离去，患者家属也承受着巨大的压力。因此，从事临终关杯的护理人员应本着人道主义精神，对患者及其家属进行关怀和照顺，陪伴他们度过这一痛苦的时期。
1.3.1 临终患者生理反应和护理（重点）
1.3.1.1 临终患者的生理评估
由于每个人死亡的原因不同，临终患者在生理上的反应也不尽相同，其症状与体征是随着病情的发展面逐步变化的。一般来说，临终患者的各器官功能均已衰竭，主要有以下几个方面的生理变化。
（1）肌肉张力丧失 表现为大、小便失禁，吞咽困难，无法维持良好、舒适的功能体位，肢体软弱无力，不能进行自主体活动。面部外观改变呈希氏面容，即面肌消，口、面颊松弛，下颌下垂，眼眶凹陷，双眼半睁，目光呆滞。
（2）胃肠道功能素乱 表现为食欲不振、呃逆、恶心、驱吐、口干、腹胀、便秘或腹泻、脱水、体重减轻等。
（3）循环功能减退 表现为皮肤苍白、湿冷、大量出汗，四肢发绀、斑点，脉搏快而弱，不规则甚至测不出，血压逐渐下降或测不出，心音低，心律失常。
（4）呼吸功能减弱 表现为呼吸频率由快变慢，呼吸深度由深变浅，呼吸困难、鼻翼扇动，出现潮式呼吸、张口呼吸、间断呼吸等，由于气道内分物无力咳出，患者呼吸常伴有痰鸣音及鼾声。
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（5）意识的改变 若疾病未侵犯神经系统，患者可始终保持神志清楚。若病变侵及或影响中枢，则可出现嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等，有的患者表现为谵妄及定向障碍。
（6）感觉、知觉改变 表现为视觉逐渐减退，由视觉模糊只能看清近物，发展到只有光感，最后视力消失。眼验干燥，分泌物增多。语言遂渐图难、混乱。听觉常是最后消失的感觉功能。
（7）疼痛 是临终患者(尤其是癌症患者)临终前最严重的症状，严重影响患者的睡眠、饮食、活动和情结。表现为烦躁不安，血压及心率改变，呼吸变快或减慢，瞳孔散大，大声呻吟，五官扭曲、眉头紧锁、眼睛静大或紧闭及咬牙等疼痛面容。
1.3.1.2 临终患者的生理护理
（1）促进患者舒适
1)维持良好、舒适的体位 建立翻身卡，定时翻身，免局期受压，促进血液循环，防止压疮发生。
2)加强皮肤护理 对于大、小便失禁者，注意会阴、肛门周围的皮肤清洁，保持干燥，必要时留置导尿管；大量出汗时，应及时擦洗干净，勤换衣裤，并保持床单元清洁平整。
3)加强口腔护理 每天要仔细检查患者的口腔黏膜是否干燥或疼痛，观察是否有念珠菌感染征象。有溃疡或真菌感染者的酌情用药；晨起、餐后、睡前协助患者漱口，保持口腔清洁卫生；口唇干裂者可适量喂水并涂唇膏、液状石蜡，也可用湿棉签湿润口唇或用湿布盖口唇。
4)保暖 患者四肢冰冷不适时，应加强保暖，必要时给予热水袋，水温应低于50℃，防止烫
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伤。
（2）改善呼吸功能
1)定时通风换气，保持室内空气新鲜。
2)神志清醒者可采用半坐卧位；昏迷者可采用仰卧位(头偏向一侧)或侧卧位，防止呼吸道分泌物误入气管引起窒息及肺部并发症。
3)保持呼吸道通畅给予翻身、拍背或雾化吸入，促进排痰，必要时使用吸引器吸出痰液。
4)根据呼吸困难程度给予氧气吸入，改善缺氧状态。
（3）减轻疼痛
1)观察 注意观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及发作规律。
2)协助患者选择减轻疼痛的有效方法 若患者选择药物止痛，可采用WHO推荐的三步阶梯疗法控制疼痛。注意观察用药后的反应，选择恰当的剂量和给药方式，以达到控制疼痛的目的。
3)使用其他非药物控制疗法 如音乐疗法、按摩、放松法，外周神经阻断术、针免疗法等，也能取得一定的止痛效果。
4)稳定情绪、转移注意力 采用同情、安慰、鼓励等方法与患者进行沟通交流，稳定其情绪，并适当引导使其转移注意力，从而减轻疼痛
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（4）增进食欲，加强营养
1)向患者及其家属解释恶心、吐的原因，以减轻其焦虑心理，获得心理支持。
2)创造良好的进食环境，稳定患者的情绪。
3)根据患者的饮食习惯调整饮食，尽量创造条件增加患者的食欲。注意食物的色、香、味，尝试新的花样，少量多管，应给予热量足够、营养均衡、易消化的饮食，并鼓励患者多吃新鲜的水果和蔬菜。
4)给子流质或半流质饮食，便于患者吞咽，必要时采用鼻饲或全肠外营养，保证患者的营养供给。
5)加强监测，观察患者的电解质指标及营养状况。
（5）减轻感觉、知觉改变的影响
1)保持病房环境安静，温度适宜，空气新解，通风良好，适当照明。
2)及时去除眼部分泌物，如患者眼险不能闭合，可涂抹金素眼膏、红素眼膏或盖凡士林炒布，防止出现角膜溃或结膜炎。
3)由于听力常为最后消失的感觉，应避免在患者周围窃窃私语，讨论病情，以免增加患者的焦虑。可采用触摸等非语言交流方式，配合亲切、温和的语调，清晰的语言与患者交谈
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（6）观察病情变化
1)密切观察患者的生命体征、瞳孔、意识状态等。
2)监测心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的功能。
3)观察治疗效果与不良反应。
1.3.2 临终患者的心理变化和护理（重点、难点）
1.3.2.1 临终患者的心理变化
当患者接近死亡时，其心理反应是十分复杂的。多年来，研究者在探讨临终患者的心理状况时，最常引用美国医学博士布勒・罗斯于1969年所著的( On Death and Dying)一书中的内容，罗斯博士通过对400位临终患者的观察，将患者从获知病情到临终整个阶段的心理反应过程总结为5个阶段。
（1）否认期 当患者直接或间接获知自己将面临死亡时，其第一反应是“不可能、这不是真的，一定是搞错了”，以此极力否认，拒绝接受事实，怀着饶幸的心理，希望出现奇迹。这些反应是患者采取的一种心理防御机制，它可减少不良信息对患者的刺激，从而使其有较多的时间来调整面对死亡。这种心理应激的适应时间长短因人而异，大部分患者能很快停止否认，而有的患者会持续地否认直至死亡。
（2）愤怒期 当对其病情的否认无法再持续下去时，患者产生“为什么是我?这太不公平了”的心理，表现出愤怒、妒忌、怨恨的情绪。这一阶段患者常常迁怒于接近他的亲属及医护人员，
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或对医院的制度、治疗及护理等方面表示不满，以发泄苦与无奈，弥补内心的不平。
（3）协议期 愤怒的心理消失后，患者开始接受临终的事实。此期患者为了尽量延长生命，希望有好的治疗方法，并做出许多承诺作为交换条件，出现“请让我好起来，我一定……”的心理。同时患者也变得和善，对自己生存还抱有希望，也能积投配合治疗。
（4）忧郁期 随着病情的日益恶化，患者认识到无法阻止死亡来临，会产生很强烈的失落感“好吧，那就是我”，并出现悲伤、情结低落、退缩、沉默、抑郁及绝望等一系列心理反应。处于抑郁期的患者主要表现为对周围事物的淡漠，言语减少，反应迟纯，对任何事物均不感兴趣，患者会体验到一种准备后事的悲哀。此阶段他们要求与亲朋好友见面，希望有喜爱的人陪作照顾。
（5）接受期 在一切的努力、挣扎之后，患者变得平静，认为自己完成了人生的一切并准备接纳死亡的到来，产生“好吧，既然是我，那就去面对吧”的心理，接受即将面临死亡的事实。此阶段患者表现为比较平静、坦然、安详，喜欢独处，睡眠的时间增加，情感减退，安静地等待死亡的到来。
布勒・罗斯认为临终患者心理发展过程的5个阶段，并不一定完全按顺序发生和发展，是因人而异的，可能重合、提前或推后，也可能停留在某一阶段，各阶段持续时间长短也不尽相同。因此，护土应根据患者的实际情况进行具体的分析与判断，采取恰当的护理措施
1.3.2.2 临终患者的心理护理
（1）否认期 护理人员应真诚地对待患者，不要急于揭穿患者的心理防卫。经常陪伴患者，坦诚、温和地回答患者对病情的询间，并注意保持与其他医务人员及患者家属对患者病情说法的一致性。在交谈中加以引导，促使其建立正确的人生观、生死观，以帮助面对现实，正确地看待
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生命和死亡。
（2）愤怒期 护理人员应有爱心，认真倾听患者的心理感受，允许其以发怒、抱怨，不合作行为来宣泄内心的优虑和恐惧。及时制止因情绪过激而导致的破坏性行为，并采取安全防护措施，必要时辅助使用药物来稳定患者的情绪。做好想者家属的工作，给予关爱、理解并提供心理支持。
（3）协议期 护理人员应积极主动关心患者，给予指导和帮助、加强护理。尽量满足患者的要求，使其更好地配合治疗，减轻痛苦，控制症状。鼓励患者说出内心的感受，尊重他的信仰，积极引导，减轻压力。
（4）忧郁期 护理人员应多给予同情和照顾，协助和鼓励患者保持身体的清洁与舒适。尽量满足患者的合理要求，允许患者用不同的方式宣泄情感，表达忧伤。给予精神支持，尽量让家属及亲朋好友陪伴在其身旁，注意安全，及时观察患者的不良心理反应，预防意外事件的发生。
（5）接受期 护理人员应继续尊重、关心和支持患者。加强基础护理，为患者创造一个安康、明亮、的环境，不强迫与患者交谈，减少外界的干扰。让其安详、平静、有尊严地离开人间。
1.3.3 临终患者家属的护理
临终患者家属陪伴亲人从生病到濒死直至死亡的整个过程，心理反应非常复杂，精神、身体的压力很大，是临终关怀中不可忽视的群体。护土在做好临终患者护理的同时，也要做好对家属的关怀照顾工作。
1.3.3.1 临终患者家属的心理反应
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在临终关怀中，患者家属不仅承担着照顾患者的角色，同时也是医护人员服务的对象。临终患者常给他们的家属带来生理、心理、社会等各方面的压力，患者的临终过程也是其家属心理应激的过程，也同样会经历否认、愤怒、忧郁等心理反应阶段，因此，常出现以下心理及行为方面的改变。
（1）个人需求的推迟或放弃 家庭中有临终患者，会改变一个家庭的经济状况，打破原来平静的生活，甚至导致精神支柱的倒塌。家庭成员在考虑家庭的状况后，会调整自己在家庭中的角色与职责，往往会推迟或放弃一些活动，如升学、就业、婚姻等。
（2）家庭中角色与职务的调整和再适应 临终患者社会角色的减退或丧失，使家人要重新调量并承担有关家庭成员的角色。如长姐如母、慈母兼严父、长兄如父等，以保持家庭的稳定。
（3）压力増加，社会交往减少 照料临终患者期间，家属因精神的忧伤，体力、财力的消耗而感到心力交瘁，正常的工作、生活秩序被打乱，减少了与亲人、朋友间的社会交往。再加上传统文化的影响，大部分家属倾向于对患者隐瞒病情，避免其知晓后产生不良后果而加速病情的发展，因此既要压抑自我的悲伤，又要努力地隐病情，更加重家属的身心压力。
1.3.3.2 临终患者家属的护理
对临终患者家属护理的目的是与其建立信任关系，帮助其调节哀伤情绪，提供有关患者病情及照顾的信息与建议、给予支持与关怀。
（1）满足家属照顾患者的需要 1986年，费尔斯特和霍克提出临终患者家属的7个方面的需要。
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1)了解患者病情、照顾等相关问题。
2)了解临终关怀医疗小组中，哪些人会照顾患者。
3)参与患者的日常照顾。
4)知道患者受到临终关怀医疗小组良好的照顾。
5)被关怀与支持。
6)了解患者死亡后相关事宜(处理后事)。
7)了解有关资源，如经济补助、社会资源、义工团体等。
（2） 指导家属照顾好患者 护理人员应帮助家属了解临终患者的生理和心理特征，指导家属掌握一些基础护理知识和技能，指导家属从身心两方面照顾好患者，使其在照料亲人的过程中获得心理慰藉。
（3）关心家属，提供心理支持 护理人员应在同情、理解家属的基础上，使用有效的交流方式，建立良好的关系，取得家属的信任。提供适当的。
1.4 死亡后护理（考点）
死亡后护理是临终关怀和整体护理的重要内容，包括尸体护理和丧亲者的护理。尸体护理是对临终患者实施整体护理的最后步骤，做好尸体护理不仅是对死者人格的尊重，也是对死者家属
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心灵的安慰，应在确认患者已经死亡，医师开具死亡诊断书后，以严肃、认真的态度尽快进行，既可防止尸体儡硬，也可避免对其他患者的不良影响。在尸体护理过程中，应尊重患者的遗愿，满足家属的合理要求及民族习惯。
1.4.1 尸体护理
1.4.1.1 用物准备
（1） 护士准备 衣帽整洁、洗手、戴口罩、手套。
（2）用物准备 治疗盘内备：血管钳、剪刀、衣裤、尸单、填好的尸体识别卡3张、别针3枚、不脱脂棉适量、梳子、绷带、大单。
另备：平车、脸盆、毛巾等；有伤口者准备敷料，必要时备隔离衣和手套、屏风。
（3）环境准备 安静、肃穆，必要时屏风遮挡。
1.4.1.2 注意事项
（1）尸体护理应在医生开出死亡证明、家属同意后立即进行，以防尸僵。
（2）做尸体护理时，态度要严肃认真， 尊重死者，维护尸体隐私权，不可
暴露尸体，并安置于自然体位。
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（3）传染病人尸体按隔离原则进行护理。
1.4.2 丧亲者的护理
丧亲者即死者家属，主要是指失去父母、配偶、子女者(直系亲属)。失去亲人，是重大的生活应激事件，是一次非常痛苦的经历，这种痛苦在患者逝去后的很长的时间内仍然存在，直接影响丧亲者的身心健康，因此做好丧亲者的护理工作是十分重要的。
1.4.2.1 居丧者的心理反应
根据安格乐理论，丧亲者的心理反应可分为6个阶段。
（1）冲击与怀疑期 本阶段的特点是拒绝接受丧亲的事实，让自己有充分的时间进行调整，此期在系人遭受意外死亡的事件中尤其突出。
（2）逐渐承认期 意识到亲人确已死亡，出现空虚、抑郁、自责和哭泣等痛苦表现，此期的典型特征是哭泣。
（3）恢复常态期 面对需要处理的后事，已能够在悲痛中着手处理。
（4）克服失落感期 此期是设法克服痛苦的空虚感，但仍然不能以新人代替逝去的、可依赖支持的人，常常回忆过去的事情。
（5）理想化期 此期死者家属产生想象，认为失去的人是完美的，为过去对已故者不好的行为感到自责。
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（6）恢复期 此阶段机体的大部分功能恢复，但悲哀的感觉不会简单的消失，常常回忆起死者，更多地把怀念藏在心里。
丧亲者的心理反应阶段持续时间不定，丧偶可能需2年或更久，一般约需1年时间。
1.4.2.2 影响居丧者调适的因素
（1）对死者的依赖程度 家人对死者经济上、生活上、情感上依赖性越强，面对其死亡后的调适越困难。常见于配偶关系。
（2）病程的长短 急性死亡病例，由于家人对突发事件毫无思想准备，易产生自责、内疚心理；慢性死亡病例，家人已有预期性心理准备，则较能调适。
（3）死者的年龄与家人年龄 死者的年龄越轻，家人越易产生惋惜和不舍，增加内疚和罪恶感。家属的年龄反映人格的成熟，影响到解决处理后事的能力。
（4）其他支持系统 亲朋好友、各种社会活动、宗教信仰、宠物等能提供支持，满足家属的需要，则较易度过哀伤期。
（5）失去亲人后的生活改变 失去亲人后生活改变越大、越难调适，如中年丧夫、老年丧子。
1.4.2.3 丧亲者的护理
（1）做好户体护理 认真做好尸体护理，体现对死者的尊重，对生者的抚慰。
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（2）心理疏导 鼓励家属宣泄情感，疏导悲痛，认真倾听其诉说，运用眼神、握手等非语言行为，表达对丧亲者情感的理解和心理的支持。做出全面评估，鼓励丧亲者之间互相安慰，帮助丧亲者以积极的方式面对现实，接受现实，使之认识自己维续生存的社会价值，重建生活的信心。
（3）鼓励参加杜会活动 转移环境，改变心情，建立新的社会关系和培养新的兴趣爱好。提供生活指导、建议，协助解决实际困难。
（4）对丧亲者进行随访 在患者死后2周、2个月、半年，甚至1年内，临终关怀机构可通过信件、电话、访视对死者家属进行追踪随访，给予必要的鼓励和支持。
【总结】
本章探讨了环境与健康、医院环境、环境对健康起到非常重要的作用。好的环境可以促进健康，破坏环境会损害健康。作为护理人员，应时时刻刻保护人类的生存环境，在护理工作中应给患者创造有利于恢复、治疗的环境。
【课后练习】
病人张某，男，84岁，以“肝癌晓期” 收入某三级甲等医院的“宁养”病房，家属希望病人在临终阶段能得到较好的照顾，避免病人遭受痛苦。
请思考:
(1)什么是临终关怀?
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(2)临终关怀的理念是什么?
(3)临终关怀的意义有哪些?
(4)临终关怀机构的基本服务项目有哪些?
【拓展阅读】
安乐死
安乐死一词源于希腊文“euthanasia\原意是指“快乐的死亡”或“无痛苦的幸福死亡”。医学伦理学认为，安乐死是指医务人员应濒死病人或其家属的自愿请求，通过作为或不作为，消除病人的痛苦或缩短痛苦的时间，使其安详地度过死亡阶段，结束生命。它包括两层含义:一是无痛苦的死亡;二是无痛致死术。
对于安乐死的合法化问题，各国持有不同态度。2001年4月1日，荷兰通过“安乐死法案”，成为世界上第一个把安乐死合法化的国家。比利时会议院于2002年5月16日通过法案，允许医生在特殊情况下对病人实行安乐死，从而成为继荷兰之后第二个使安乐死合法化的国家。奥地利、丹麦、法国、德国、匈牙利、挪威、斯洛伐克、西班牙、瑞典和瑞士10国，允许“被动”安乐死，只准终止为延续个人生命而治疗的做法。英国、意大利及葡萄牙三国对这个问题有激辩;希腊和波兰两国禁止安乐死。在我国，由于安乐死涉及道德、伦理及法律等诸多方面，至今尚未立法。
【教学反思】
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