吉林省三级综合医院等级
评审（价）标准
（2011年版）
吉 林 省 卫 生 厅 二○一一年四月
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目 录
说 明 ···················································································································································································· 1 吉林省三级综合医院评审分值表 ····················································································································································· 2 吉林省三级甲等综合医院等级评审基本条件 ······································································································································ 5 吉林省三级乙等综合医院等级评审基本条件 ······································································································································ 8 吉林省三级丙等综合医院等级评审基本条件 ···································································································································· 11 医院等级评审不良执业行为单项否决和扣分项目 ······························································································································ 14 医院等级评审加分项目及标准······················································································································································· 16 吉林省三级综合医院等级评审标准 ················································································································································ 17 一、医院功能与任务 ··································································································································································· 17
（一）医院功能与任务 ·························································································································································· 17 （二）积极参加公立医院改革 ················································································································································· 18 （三）承担城乡医院对口支持工作 ··········································································································································· 18 二、医疗质量体系 ······································································································································································ 19
（一）医疗质量管理组织 ······················································································································································· 19 （二）医疗体系质量管理 ······················································································································································· 19 （三）医疗技术管理 ····························································································································································· 20 三、医院管理 ············································································································································································ 21
（一）依法执业 ··································································································································································· 21
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（二）明确医院与科室领导层的管理职责，协调医院各科室部门服务 ····························································································· 22 （三）院务公开管理 ····························································································································································· 22 （四）明确医院的发展目标，制定医院的发展规划 ······················································································································ 23 （五）人力资源管理 ····························································································································································· 23 （六）医院应急管理 ····························································································································································· 24 （七）信息系统管理 ····························································································································································· 25 （八）图书管理 ··································································································································································· 27 （九）财务与价格管理 ·························································································································································· 27 （十）后勤保障管理 ····························································································································································· 29 （十一）医学装备管理 ·························································································································································· 31 四、病人服务 ············································································································································································ 32
（一）医疗服务的可及性与连贯性 ··········································································································································· 32 （二）维护病人的合法权益 ···················································································································································· 33 （三）加强平安医院建设，保证病人就医安全 ···························································································································· 33 （四）投诉与纠纷处理 ·························································································································································· 34 （五）病人及其家属教育与沟通 ·············································································································································· 35 （六）就诊接待和就诊环境 ···················································································································································· 35 （七）预约诊疗管理 ····························································································································································· 37 （八）医德医风管理与社会满意度评价 ····································································································································· 37 五、医疗质量管理 ······································································································································································ 38
（一）医疗质量与安全管理核心制度 ········································································································································ 38 （二）住院诊疗管理 ····························································································································································· 38
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（三）病案管理 ··································································································································································· 38 （四）病人病情评估 ····························································································································································· 40 （五）手术治疗管理 ····························································································································································· 41 （六）麻醉与镇痛治疗管理 ···················································································································································· 43 （七）门（急）诊医疗管理 ···················································································································································· 44 （八）重症医学科管理 ·························································································································································· 45 （九）营养管理 ··································································································································································· 45 （十）介入诊疗管理 ····························································································································································· 46 （十一）医用氧舱管理 ·························································································································································· 47 （十二）康复治疗管理 ·························································································································································· 47 （十三）血液净化管理 ·························································································································································· 48 （十四）放射治疗管理 ·························································································································································· 48 六、病人安全目标 ······································································································································································ 49
（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份 ························································································································· 49 （二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 ·············································································· 50 （三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 ······················································································· 50 （四）主动报告医疗安全(不良)事件 ········································································································································· 51 （五）鼓励病人参与医疗安全活动，提高病人对医疗服务质量与安全的满意度 ················································································· 51 七、护理管理 ············································································································································································ 52
（一）护理管理组织体系 ······················································································································································· 52 （二）护理人力资源管理 ······················································································································································· 52 （三）护理质量与安全管理 ···················································································································································· 54
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（四）临床护理质量管理 ······················································································································································· 56 （五）危重症患者护理质量管理 ·············································································································································· 57 （六）护理差错报告和缺陷管理 ·············································································································································· 58 （七）特殊科室护理质量管理 ················································································································································· 59 八、药事管理和药物使用 ····························································································································································· 66 九、医技质量管理 ······································································································································································ 76
（一）检验质量管理 ····························································································································································· 76 （二）病理质量管理 ····························································································································································· 80 （三）输血质量管理 ····························································································································································· 81 （四）医学影像质量管理 ······················································································································································· 83 十、医院感染管理 ······································································································································································ 84
（一）医院感染管理 ····························································································································································· 84 （二）感染性疾病管理 ·························································································································································· 88
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说 明
为加强对各级各类医院的监督管理，促进公立医院改革和平安医院建设，提高医院科学管理水平和医疗服务质量，更好地为保障人民健康服务，根据《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构评审办法》、《医疗机构基本标准》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，依据卫生部2009年《医院评审标准（征求意见稿）》、《实施细则》以及国内外医院管理和评审的相关经验，制定本标准。2011版综合医院评审标准，加大了医院不良行为否决和扣分力度，重点突出了患者安全、医院功能与任务、医院管理等内容，同时根据国家公立医院改革的需要和要求，将群众关注的热点问题列为评审权重较大的指标，增加了各等次医院参评的基本条件、患者满意度调查内容及加分条款和标准，现就评审标准说明如下：
一、医院级别与等次
医院等级含医院级别与等次，由相关卫生行政部门根据区域卫生资源配置、医院的功能、任务、规模和综合实力进行综合评审予以确定；医院等次划分为甲、乙、丙三个等次，二级甲等（含二甲）以上须经省卫生行政管理部门评审后予以确定，其它等级医院由所在市（州）卫生行政管理部门评审后予以确定。
二、各等次医院基本条件
为三级综合医院必须达到的最低条件，达不到评审基本条件要求的，不能参加相应等次评审。无医疗机构执业许可证的医院“分院”，未经评审不得按主体医院等级收费并开展相应的诊疗技术项目。
三、赋分标准及医院等次判定
医院评审实行“千分制”。医院等级根据医院评审最终得分予以判定。 四、医院评审形式
包括日常检查与周期性评审。 五、其它
1、相关统计指标除另有规定外，均以评审前一年的统计指标为准，科研指标以评审前三年及评审当年为准。 2、考核的相关文件、资料除另有规定外，均以评审当年和前一年的为准。“统计年度”指评审前一年。
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吉林省三级综合医院评审分值表
项 目 一、医院功能与任务 （一）医院功能与任务 （二）积极参加公立医院改革 （三）承担城乡医院对口支持工作 二、医疗质量体系 （一）医疗质量管理组织 （二）医疗体系质量管理 （三）医疗技术管理 三、医院管理 （一）依法执业 （二）明确医院与科室领导层的管理职责，协调医院各科室部门服务 （三）院务公开管理
分值 项 目 （六）医院应急管理 （七）信息系统管理 （八）图书管理 （九）财务与价格管理 （十）后勤保障管理 （十一）医学装备管理 四、病人服务 （一）医疗服务的可及性与连贯性 （二）维护病人的合法权益 （三）加强平安医院建设，保证病人就医安全 （四）投诉与纠纷处理 （五）病人及其家属教育与沟通 分值 58 24 16 18 52 7 25 20 214 20 16 15 15 20 5 60 16 15 92 10 8 10 12 6 — 2 —
项 目 （四）明确医院的发展目标，制定医院的发展规划 （五）人力资源管理 （八）医德医风管理与社会满意度评价 五、医疗质量管理 （一）医疗质量与安全管理核心制度 （二）住院诊疗管理 （三）病案管理 （四）病人病情评估 （五）手术治疗管理 （六）麻醉与镇痛治疗管理 （七）门（急）诊医疗管理 （八）重症医学科管理 （九）营养管理 分值 项 目 （六）就诊接待和就诊环境 （七）预约诊疗管理 六、病人安全目标 （一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份 （二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 （三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 （四）主动报告医疗安全(不良)事件 （五）鼓励病人参与医疗安全活动，提高病人对医疗服务质量与安全的满意度 七、护理管理 （一）护理管理组织体系 （二）护理人力资源管理 （三）护理质量与安全管理 （四）临床护理质量管理 分值 15 17 12 185 15 31 15 14 30 8 25 8 7 31 3 49 14 7 10 8 10 120 5 18 17 10
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项 目 （十）介入诊疗管理 （十一）医用氧舱管理 （十二）康复治疗管理 （十三）血液净化管理 （十四）放射治疗管理 （一）检验质量管理 （二）病理质量管理 （三）输血质量管理 （四）医学影像质量管理 （五）危重症患者护理质量管理 （六）护理差错报告和缺陷管理 （七）特殊科室护理质量管理 合计： 分值 项 目 八、药事管理和药物使用 九、医技质量管理 十、医院感染管理 （一）医院感染管理 （二）感染性疾病管理 分值 10 5 5 5 7 35 20 20 25 10 10 50 50 100 80 60 20 1000
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吉林省三级甲等综合医院等级评审基本条件
公立医院和民营医院均需满足以下条件：
1. 医院科室设置符合部颁《医疗机构基本标准》的要求。 2. 医院床位数≥800张。
3. 每床建筑面积和每床净使用面积符合部颁《医疗机构基本标准》。
4. 基本设备、病房每床单元设施、相应的配套设备符合部颁《医疗机构基本标准》。 5. 重症医学床位与医院总床位比≥2.5％。
6. 具备符合资格的卫生技术人员数占全院职工总数≥75％。 7. 工程技术人员占卫生技术人员总数比例≥1%。 8. 医院病房护士与床位比超过0.5：1。 9. 临床专职营养师不少于2人。
10. 各专业科室的主任应具有副高级（含副高级）以上职称。
11. 有健全的医院工作制度、各级各类人员职责、国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。 12. 医院固定资产总额≥3亿元。 13. 有专职人员承担医院投诉工作。 14. 实行每周一上午院领导接待制度。
15. 公示价格监督举报电话。向病人及家属公示所有医疗服务项目、药品、耗材价格，明确费用查询方式，并为其提供医药价格及费用查询服务。
16. 三级甲等综合医院至少开展以下技术： 1）具备开展第三类医疗技术的资格。 2）至少能开展以下二类技术
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（1）血液透析治疗技术 （2）妇科内镜诊疗技术 （3）妇科盆底重建手术诊疗技术 （4）冠状动脉造影术 （5）经皮冠状动脉介入治疗术 （6）膝关节腔注射玻璃酸钠技术 （7）食管静脉曲张套扎治疗技术 （8）腰大池脑脊液外引流治疗技术 （9）多层CT冠状动脉成像技术
（10）缺血性脑血管病血管内介入诊疗技术
（11）骨科二类技术：至少包括脊椎融合术、单纯椎板减压术、简单肢体骨折切开复位、内固定术、植骨术、膝关节病灶清除术、膝关节滑
膜切除术、膝关节半月板切除术、膝关节游离体摘除术、神经探查、松解、吻合术、指关节融合术、皮管及皮瓣转移成形术、空心钉固定术或加压螺纹钉固定术、三枚钉固定术等。 （12）蛛网膜下腔—硬膜外腔联合阻滞技术 （13）有创动脉穿刺技术 （14）口腔种植诊疗技术 （15）根管治疗技术
17. 所有检验项目开展室内质控，参加室间质评。 18. 病历合格率≥90％。 19. 处方合格率≥95％。
20. 医院领导和职工医疗法律、法规、规章及相关知识考试及格率超过80％。
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公立医院除以上条件外，还需满足以下条件：
1.按照吉林省2011年公立医院改革重点工作安排，医院在当年工作中至少有10项工作得到落实或较大进展。
2.根据受援县医院功能任务，至少在内、外、妇产科及儿科专业中选择2-3个重点，从技术、人才、设备等方面进行重点扶持，帮助受援县医院开展适宜技术，提高服务能力。使受援医院达到二级甲等医院水平。
3.年门诊人次≥50万。
4.医院年出院患者例数≥2.5万。
5.至少对卫生部公布的25个单病种实施临床路径管理，并对相关指标进行分析与评价。 6.对医疗支出、基本支出和基础设施建设等财务指标进行成本核算。
7.根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》相关要求，有必备信息系统和至少10种其他信息系统。 8. 至少有2个省级以上重点学科（重点专科），包括重点建设专科和省级以上重点实验室。
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吉林省三级乙等综合医院等级评审基本条件
公立医院和民营医院均需满足以下条件：
1. 医院科室设置符合部颁《医疗机构基本标准》的要求。 2. 医院床位数≥650张。
3. 每床建筑面积和每床净使用面积符合部颁《医疗机构基本标准》。
4. 基本设备、病房每床单元设施、相应的配套设备符合部颁《医疗机构基本标准》。 5. 重症医学床位与医院总床位比≥2.0％。
6. 具备符合资格的卫生技术人员数占全院职工总数≥75％。 7. 工程技术人员占卫生技术人员总数比例≥1%。 8. 医院病房护士与床位比超过0.5：1。 9. 临床专职营养师不少于2人。
10. 各专业科室的主任应具有副高级（含副高级）以上职称。
11. 有健全的医院工作制度、各级各类人员职责、国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。 12. 医院固定资产总额≥2.5亿元。 13. 年门诊人次≥ 30万。 14. 医院年出院人次≥2万。 15. 病历合格率≥85％。 16. 处方合格率≥95％。
17.所有检验项目开展室内质控，参加室间质评。 18. 有专职人员承担医院投诉工作。 19. 实行每周一上午院领导接待制度。
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20. 公示价格监督举报电话。向病人及家属公示所有医疗服务项目、药品、耗材价格，明确费用查询方式，并为其提供医药价格及费用查询服务。
21. 三级乙等综合医院至少开展以下技术： 1）能开展所有的一类技术。 2）至少能开展以下二类技术： （1）妇科内镜诊疗技术 （2）膝关节腔注射玻璃酸钠技术 （3）腰大池脑脊液外引流治疗技术 （4）多层CT冠状动脉成像技术 （5）骨科二类技术
a) 脊椎融合术 b) 单纯椎板减压术
c) 简单肢体骨折切开复位、内固定术 d) 植骨术
e) 膝关节病灶清除术 f) 膝关节滑膜切除术 g) 膝关节半月板切除术 h) 膝关节游离体摘除术 i) 神经探查、松解、吻合术 j) 指关节融合术 k) 皮管及皮瓣转移成形术
l) 空心钉固定术或加压螺纹钉固定术 m) 三枚钉固定术
（6）蛛网膜下腔—硬膜外腔联合阻滞技术 （7）有创动脉穿刺技术
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（8）根管治疗技术
22.医院领导和职工医疗法律、法规、规章及相关知识考试及格率超过80%。
公立医院除以上条件外，还需满足以下条件：
1.按照吉林省2011年公立医院改革重点工作安排，医院在当年工作中至少有工作得到落实或较大进展。 2.帮助受援医院开展适宜技术，提高服务能力。
3.根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》相关要求，有必备信息系统和至少8种其他信息系统。 4.至少有1个省级以上重点专科，包括省级重点扶持专科。
5.对医疗支出、基本支出和基础设施建设等财务指标进行成本核算。6.至少对卫生部公布的20个单病种实施临床路径管理，并对相关指标分析与评价。
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吉林省三级丙等综合医院等级评审基本条件
公立医院和民营医院均需满足以下条件：
1. 医院科室设置符合部颁《医疗机构基本标准》的要求。 2. 医院床位数≥500张。
3. 每床建筑面积和每床净使用面积符合部颁《医疗机构基本标准》。
4. 基本设备、病房每床单元设施、相应的配套设备符合部颁《医疗机构基本标准》。 5. 重症医学床位与医院总床位比≥1.5％。
6. 具备符合资格的卫生技术人员数占全院职工总数≥75％。 7. 工程技术人员占卫生技术人员总数比例≥1%。 8. 医院病房护士与床位比超过0.4：1。 9. 临床专职营养师不少于2人。
10. 各专业科室的主任应具有副高级（含副高级）以上职称。
11. 有健全的医院工作制度、各级各类人员职责、国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。 12. 医院固定资产总额≥1.0亿元。 13. 年门诊人次≥20万。 14. 医院年出院人次≥1.2万。 15. 有专职人员承担医院投诉工作。 16. 实行每周一上午院领导接待制度。
17. 公示价格监督举报电话。向病人及家属公示所有医疗服务项目、药品、耗材价格，明确费用查询方式，并为其提供医药价格及费用查询服务。
18. 三级丙等综合医院至少开展以下技术：
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1）能开展所有的一类技术。 2）至少能开展以下二类技术： 1. 妇科内镜诊疗技术 2. 膝关节腔注射玻璃酸钠技术 3. 腰大池脑脊液外引流治疗技术 4. 多层CT冠状动脉成像技术 5. 骨科二类技术 脊椎融合术 单纯椎板减压术
简单肢体骨折切开复位、内固定术植骨术
膝关节病灶清除术 膝关节滑膜切除术 膝关节半月板切除术 膝关节游离体摘除术 神经探查、松解、吻合术 指关节融合术 皮管及皮瓣转移成形术
空心钉固定术或加压螺纹钉固定术三枚钉固定术
6. 蛛网膜下腔—硬膜外腔联合阻滞技术 7. 有创动脉穿刺技术 8. 根管治疗技术 19. 病历合格率≥85％。 20. 处方合格率≥95％。
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21. 所有检验项目开展室内质控，参加室间质评。
22. 医院领导和职工医疗法律、法规、规章及相关知识考试及格率超过80％
公立医院除以上条件外，还需满足以下条件：
1.按照吉林省2011年公立医院改革重点工作安排，医院在当年工作中至少有7项工作得到落实或较大进展。 2.帮助受援医院开展适宜技术，提高服务能力。
3.根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》相关要求，有必备信息系统和至少6种其他信息系统。 4.至少有1个市（州）级以上重点专科，包括市（州）级以上重点扶持专科。
5.对医疗支出、基本支出和基础设施建设等财务指标进行成本核算。6.至少对卫生部公布的15个单病种实施临床路径管理，并对相关指标分析与评价。
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医院等级评审不良执业行为单项否决和扣分项目
医院及其从业人员在接受评审当年及前一年度的医院运行与医疗活动中，发生违反医疗卫生管理法律、行规、部门规章制度和诊疗常规、规范的行为，予以否决或相应扣分。医院评审不良执业行为否决和扣分项目如下：
一、医院有下列不良行为之一，造成患者伤害或不良社会影响的，取消评审资格。 1. 出卖、转让或者出借《医疗机构执业许可证》的。 2. 医院对外出租、承包科室和仪器设备的。 3. 发现通过介绍病人收取好处费的。 4. 雇用医托，采取不当手段实施恶意竞争的。
5. 诊疗活动超出登记范围，经县级以上卫生行政部门警告仍不改正，或给患者造成伤害的。 6. 拒绝承担城乡医院对口支援任务，或因支援医院原因未能如期完成支援任务的。
7. 在发生重大灾害、事故、疾病流行或者其它意外情况时，医院不服从卫生行政部门调遣的。
8. 突发公共卫生事件或传染病疫情（含放射线事件），未按有关法律法规及时采取有效措施，或隐瞒、缓报、谎报，造成传染病传播、流行或者其它严重后果的。
9. 医院评审或校验所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况的。 10. 使用非专业技术人员从事医疗卫生技术工作，给患者造成伤害的。
11. 违反医疗器械监督管理有关规定，重复使用一次性医疗器材，造成重大不良影响的。 二、医院有下列不良执业行为，尚未造成社会不良影响的，一项扣20分，出现多项将累计扣分。 1. 发生医疗事故或医疗纠纷，处理不当，患者上访不能及时有效处理造成严重不良社会影响的。 2. 医疗机构不按相关规定使用核定名称的。 3. 擅自开展未经批准的检查及治疗项目的。
4. 违反医疗广告管理有关法律法规发布医疗服务信息的。
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5. 违反血液管理有关法律法规，非法采、供血液的。
6. 使用未经国家有关部门批准的药品或使用假劣、过期、失效和违禁药品的。
7. 未按要求执行吉林省药品集中招标限价挂网目录内容，采购目录外药品未经省卫生厅备案同意，或目录外药品超过总采购金额5%的。 8. 买卖、出借或转让标有医疗机构标识的票据、病历本册、处方笺、药品分装袋、制剂标签及各种检查的申请单、报告单、证明文书单等医疗文书的。
9. 医师及护士未取得执业证书、未经注册或医师超越执业范围、执业地点及执业类别从事执业活动的。 10. 未经相应资质认定或未按有关规定履行相应审批手续，擅自进行新药、医疗仪器及设备临床验证的。 11. 未落实全面禁烟、双休日节假日门诊、发放就医住院手册、预约诊疗等要求的。 12. 涂改、隐匿、伪造、擅自销毁或未按有关规定保存病历及有关资料的。 13. 违反医院消毒管理有关规定，造成医院内感染性疾病暴发或造成不良影响的。
14. 出现生物实验室生物安全事件或在生物安全检查中存在重大生物安全隐患被通报责令整改的。 15. 实验室生物安全防护水平未达到相应的生物安全防护级别的。
16. 发生重大安全生产责任事故（包括火灾、放射泄漏等），造成1人以上死亡、5人以上重伤或经济损失50万以上的。 17. 医院发生重大突发事件（包括医疗与非医疗），处置不当，或存在违规行为，被新闻媒体曝光的。 18. 对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，未按照国家有关法律、法规规定办理的。
19. 出具虚假医疗文书、对重大医疗过失事件未在规定时限内向所在地卫生行政部门报告或故意瞒报等造成重大影响和严重后果的。 20. 发现医院有开单提成行为的。
21. 发现医院、部门、科室存在账外账和“小金库”的。
22. 医院不按照收费标准收费，发现擅自提高收费、分解收费、重复收费等乱收费行为的。 23. 药品收入占医药收入超过45％的。 24. 医院资产负债率超过50％的。
25. 医院工作人员利用职务之便接受贿赂受到法律制裁或在纠风部门明查暗访中，有医务人员收受贿赂或收受红包等现象被有关部门查处的。 26. 医院未认真落实自然分娩知识相关教育，及剖宫产率每年下降达不到5％的。 27. 卫生技术人员三基考核合格率未达到100%的。 28. 门诊抗感染药物占药品消耗比例＞31％的。
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医院等级评审加分项目及标准
医院在评审期内，工作成效显著并经卫生厅评审组认可的，每项加10分，累计加分不超过30分。
1. 公立医院改革及平安医院建设中有创新，成绩突出，在省卫生厅组织的公立医院改革论坛上做为经验推广的。
2. 评审前三年内科研成果获国家级科技进步三等以上（含三等）奖励或省科技进步二等以上奖励（主要完成人员在本单位）。 3. 依法开展的医疗技术在国内处于领先水平。
4. 医院实行“预约诊疗自费交款一卡通”的即时结算方式，收费窗口无排队等候现象。 5. 在平安医院建设中，成绩突出，在评审当年及前一年度内无医疗纠纷和患者上访的。 6. 医院在公益事业中有突出贡献，得到省级或相关部门嘉奖的。
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吉林省三级综合医院等级评审标准
评价项目 一、医院功能与任务（58分） （一）医院功能与任务（24分）
评价要点 1. 服务范围覆盖多个区域，有急危重症和疑难疾病的诊疗能力。（4分） 2. 承担省级以上（含省级）科研工作，研究开发临床所需要的适宜技术， 加强重点学（专）科、重点实验室、重点扶持专科建设和人才培养，建立学科带头人选拔与激励机制。（13分） 3. 具备培养高层次卫生技术人员能力。（4分） 4. 承担高等医学院校临床实习与教学任务，承担毕业后继续教育工作和任务，指导和培训下级医院卫生技术人员开展诊疗活动。（3分） — 17 —
考核要素 1.1 具有省级以上（含省级）医疗中心。（2分） 1.2 急危重症抢救成功率达80%以上。（2分） 2.1 有省级以上（含省级）的科研项目。（3分） 2.2 所开展的临床科研项目，在临床得到应用。（3分） 2.3 有两个省级以上（含省级）重点学（专）科或重点实验室。 （2分）（有一个得1分） 2.4有学科建设发展规划、实施办法、人才培养的计划和具体措施。 （2分） 2.5 学科带头人具有组织举办国家级（或本省、本地区）继续教育项目的能力。（1分） 2.6重点专科和重点实验室的建设和发展有资金保障（含人才培养、设备更新、技术发展等）。（2分） 3.1 具有培养硕士以上专业技术人员的师资力量，为社会输出高等卫生专业技术人员。（2分） 3.2 是省级或国家级临床专科技术培训中心/基地。（2分） 4.1 承担医学院校教学、实习和科研任务。（1分） 4.2 能够承担市（州）以上级继续医学教育项目。（1分） 4.3是住院医师规范化培训基地。（1分）
评价项目 （二）积极参加公立医院改革（16分） （三）承担城乡医院对口支持工作（18分）
评价要点 1. 积极参加公立医院改革，制定医改工作目标和方案。（6分） 2．结合群众关心的热点、焦点问题，制定公立医院改革的新办法、新举措，并有效实施。（10分） 1．开展健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 （6分） 2. 在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。（5分） 3．根据《统计法》与卫生行政部门规定的项目，完成相关数据报送工作。（2分） 4．贯彻落实《、关于进一步加强农村卫生工作的决定》,切实加强和改进对口支援县医院和乡镇卫生院的管理，切实加强人才培养，提高其医疗技术水平。（5分） — 18 —
考核要素 1.1 按照吉林省2011年公立医院改革重点工作安排，医院在公立医院改革中取得实效，并被相应卫生行政部门推荐或在公立医院改革中能起到指导作用。（6分） 2.1结合国家公立医院改革指导意见制订本单位公立医院改革的具体办法、方案，并有效实施。（10分） 1.1 针对该地区人群基本健康状况特点有计划地开展健康宣教、咨询、救济性医疗等公益性活动，有具体实施方案及效果。（3分） 1.2参加社会公益活动受到相关行政部门嘉奖。（3分） 2.1 建立双向转诊协作的工作制度与流程，有具体的实施方案。 （2分） 2.2 提供年度实施双向转诊临床科室、病人数量、病种和病人转归情况记录。（3分） 3.1 有向卫生行政部门报送的数据和其它信息的制度与流程，相关人员能认真执行。（2分） 4.1 有支持下级医院的计划和具体实施方案，有专门部门和人员负责此项工作。（1分） 4.2 使受援县级及以上医院至少达到二级甲等医院水平。（4分）
评价项目 二、医疗质量体系（52分） （一）医疗质量管理组织（7分） （二）医疗体系质量管理（25分）
评价要点 1. 建立医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会等质量管理组织，定期研究医疗质量管理相关问题。（7分） 1. 建立医疗质量管理制度、操作规程、诊疗规范及常规，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训。（13分） 2. 医院领导能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展质量管理活动。（4分） 3. 定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。（2分） 4. 建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制— 19 —
考核要素 1.1建立医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理管理委员会等质量管理组织，职能明确。（3分） 1.2落实各委员会例会和联席会议制度，分析、总结、布置质量管理工作，定期研究医疗质量管理中存在的问题，对质量管理组织提出的改进意见应有记录和反馈。（4分） 1.1 制定医疗质量管理和改进实施方案、考核标准、考核办法、质量指标、改进措施，有效组织实施，定期总结。（4分） 1.2 根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》等法律法规和规定，制定完善的医疗全过程各个环节的质量管理规章制度，并及时更新。（4分） 1.3有“三基三严”培训及考核制度、计划和流程，有相适宜的技能培训设施、设备，并组织实施，考核合格率100%。（5分） 2.1医院与科室领导能够接受全面质量管理的培训与教育，通过学习至少掌握一至二项质量管理方法及质量管理常用技术工具，应用“质量管理改进方法及常用技术工具”参与质量管理活动。（2分） 2.2有完整的质量监管记录，能将获得的信息用于工作改进。（2分） 3.1 医院领导能够定期将质量管理与改进的信息向全院员工传达，每半年进行1次全员医疗质量和安全教育，员工受教育率达到100%。（2分） 4.1 有专门的部门收集和处理数据，做到集中归口管理。至少包括：
评价项目 （三）医疗技术管理（20分）
评价要点 定质量管理目标与评价改进的效果提供依据。（6分） 1. 医院提供的医疗技术服务，符合医学伦理原则，按规定报批。建立医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度，对手术、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实施授权制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。（8分） 2. 建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，采取相应措施降低风险。（7分） 3. 科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批，在科研过程中，充分尊重病人的— 20 —
考核要素 合理使用抗生素和其它药品；合理使用血和血制品；围手术期管理与手术分级；各类手术操作；麻醉操作；医院感染的控制、监测和报告；病历内容的缺陷；医疗纠纷；医疗护理差错；病人满意度。（3分） 4.2 职能部门有上述数据分析比较的资料，包括：院内科室之间的横向比较；与公布的标准的比较；与期望目标的比较；与其它医院间的比较，有将比较后的数据用于质量改进工作的实证。（3分） 1.1新技术应用通过医院伦理委员会和相关部门讨论审核，报相应卫生行政部门审批。（2分） 1.2建立并落实新技术准入、应用、监督、评价制度，包括：立项、论证、审批等管理程序，新技术应用档案资料完整。（3分） 1.3建立手术与高风险性诊疗技术分级管理制度和人员资质准入制度，有专门的职能部门组织实施，定期对被授权人员技能及资质的变化进行评价审定。（3分） 2.1 制定新技术质量和安全管理的相关规定，有新技术操作规程和质量安全保障措施。（2分） 2.2 建立医疗技术风险因素评估、防范控制程序和损害处理预案，开展的医疗技术项目要保证安全性、有效性、适宜性，开展诊疗新技术的科室具有确保病人安全的方案或措施。（3分） 2.3 医务管理部门对开展的医疗新技术、新项目资料应建档保存，并对新技术、新项目开展的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价。（2分） 3.1 医院对临床科研项目中使用的医疗技术有明确管理制度与审批规定，符合法律、法规和医学伦理原则。（1分）
评价项目 三、医院管理（214分） （一）依法执业（20分）
评价要点 知情权和选择权，签署知情同意书，保护病人安全。（2分） 4. 不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。（3分） 1．在国家医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（5分） 2. 严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。（5分） 3. 各诊疗岗位均由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。（6分） 4. 按照规定申请医疗机构校验及发布医疗广告。 （4分） — 21 —
考核要素 3.2 在科研过程中，要充分尊重病人的知情权和选择权，签署知情同意书，保护病人安全。（1分） 4.1有近三年内已经废止和淘汰的技术项目清单。（1分） 4.2 按照法规要求报批第三类医疗技术项目，开展的临床器官移植、人工关节置换术、心血管介入诊疗、人工生殖辅助支持服务等第三类医疗技术项目，人员资质均具有国家批准的合法文件，未经批准的医院与医师不得开展此项技术。（2分） 1.1 医院卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理操作常规文本齐备，有相关进行培训，培训率达100%。（4分） 1.2对外无出租、承包科室及设立“院中院”。（1分） 2.1 开展的诊疗科目与执业许可证核准的全部相符。（3分） 2.2 医院及科室命名规范，凡加挂“诊疗中心”的，应持有省级卫生行政部门批准的文件。（2分） 3.1 制定并落实专业技术人员执业资格准入管理制度，专业技术人员不得超范围执业。（4分） 3.2 进修人员应在上级医师（含护理、医技）指导下执业，不得值班。（2分） 4.1 医院按规定进行机构校验。（1分） 4.2 发布的医疗广告，应全部依照法规要求获得批准，不发布虚假、违法的信息。（3分）
评价项目 （二）明确医院与科室领导层的管理职责，协调医院各科室部门服 务（16分） （三）院务公开管理 （15分）
评价要点 1．医院管理组织机构、部门设置及人员配备合理、责任明确，实行管理问责制。（4分） 2．管理层领导了解和掌握现行的有关法律法规和部门规章，能够定期获得管理知识教育与技能的培训。（4分） 3．建立健全医院管理规章制度，能及时修订完善，职工对本岗位职责及相关规章制度知晓。（4分） 4.明确医院领导的管理职责，医院领导将主要时间和精力用于医院的行政管理。（4分） 1．认真落实院务公开的组织实施工作，职工能行使民主权力，积极参与医院管理。（3分） 2．院务公开内容符合规定，公开形式体现便利、快捷、有效的原则。（7分） 3．院内公开监督检查到位。（5分） — 22 —
考核要素 1.1 职能科室人员配备合理，职能明确，实行管理问责制。（2分） 1.2 定期召开联席会议，履行各部门之间的协调职能。（2分） 2.1 院、科两级管理人员定期接受管理专业知识培训。（2分） 2.2 定期对院、科两级领导掌握有关法律、法规、规章、卫生及管理专业理论知识情况进行考核，有考核记录。（2分） 3.1建立健全医院工作制度，成册可用，并能及时修订完善。（2分） 3.2 将工作制度和岗位职责印发至每个科室，考核职工对本岗位职责及相关规章制度知晓情况，建立考核记录。（2分） 4.1 医院领导应将主要时间和精力用于医院的行政管理，院领导不得兼任临床业务科室主任。（4分） 1.1至少每年召开一次职代会，重大决策与年度工作总结与计划应获得职代会通过。（3分） 2.1 院务公开对象、内容、形式符合部颁相关规定。（4分） 2.2 在门诊、病房以及对公众服务窗口等明显位置设立院务公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏，设立院务公开投诉信箱、电子触摸查询装置、电话等。（3分） 3.1员工对医院管理层进行满意度评价，公示评价结果。（2分） 3.2 对各级卫生行政部门的日常监督检查结果进行公开评议，有具体的改进措施。（3分）
评价项目 （四）明确医院的发展目标，制定医院的发展规划（15分） (五）人力资源管理 （17分）
评价要点 1. 制定符合医院实际的卫生发展规划、发展目标、经营方针与策略，能通过多种途径有效传达并组织实施，定期对发展规划进行评价。（10分） 2. 医院的近期执行计划能传达、落实到全体员工。 （5分） 1. 有适宜的人力资源配置方案，符合医院功能任务和管理的需要。（5分） 2. 建立卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理制度和专业技术档案。（6分） — 23 —
考核要素 1.1 医院有科学、合理，可行的中长期发展规划，有阶段性工作重点，能够将医疗质量与病人安全作为重点内容。（4分） 1.2定期对发展规划作出评价和修订，医院发展规模、目标经营方针与策略，应与医院功能任务相符。（3分） 1.3将医院发展规划按年度科学分解并有效实施。（3分） 2.1 有具体的年度工作计划和工作目标。（2分） 2.2 有医院工作计划、工作目标的具体落实方案与措施。（3分） 1.1 有适宜的人力资源配置方案，实行动态配比管理，尤其应侧重床位使用率长期超过 93%的临床科室。（3分） 1.2 卫生技术人员占全院总人数≥75%，其它专业技术人员占全院职工总数≥1%，医技人员大专以上学历的应占50%以上。（1分） 1.3 临床科室科主任具有副高级以上职称。（1分） 2.1 医师资质的认定与聘用符合《医师定期考核办法》的要求。建立医师个人技术考评档案，包括执业注册证、教育培训和工作经历等资料，管理部门存有医师执业证复印件及相关信息。对医生的资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德）至少每三年审核评估一次。建立有效的高危操作项目（含手术与介入）授权制度与程序。 （2分） 2.2 医技专业卫生技术人员资质认定与聘用符合要求。建立医技人员个人技术考评档案，包括执业注册证、教育培训和工作经历等资料，管理部门存有医技人员执业证复印件及相关信息。（2分） 2.3外来短期工作人员的技术资质管理符合要求。国内、外来访者直接从事病人临床诊疗工作的资质管理与许可，应与国家的法律法规和卫生行政部门现行规定相符，从事各种有创的操作技术项目工
评价项目 （六）医院应急管理 （15分）
评价要点 3. 建立专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。（6分） 1. 严格执行各级制定的应急预案，服从和卫生行政部门的统一指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务。（2分） 2. 开展脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件，有突发公共危机应急预案和实施紧急医疗救援的组织体系，开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（8分） — 24 —
考核要素 作时，必须取得病人书面同意后方可实施，从事病人临床诊疗工作所发生医疗不良事件的处理与后果，应有邀请医院承担的规定。 （2分） 3.1制定专业技术人员继续教育计划和实施细则。建立并落实卫生专业技术人员岗前培训制度，新员工岗前培训率达到100%。（2分） 3.2 住院医师规范化培训率达到100％，所有医师均应接受过不同等级的复苏技术的培训。（2分） 3.3落实梯队建设制度，科室各级各类卫生技术人员的结构比例形成合理梯队。（2分） 1.1建立医院应急管理小组，有防灾与突发公共卫生事件应急管理手册。（1分） 1.2 完成突发公共卫生事件的医疗救治任务，无推诿、延误、医疗安全事故、院内感染、生物安全等不良事件发生。（1分） 2.1 对医院的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。（2分） 2.2 依据脆弱性分析结果制定各类突发公共卫生事件的总体预案及各种专项预案，明确职责及程序。（2分） 2.3对各级各类人员进行应急知识、技能的培训和考核。（1分） 2.4医院应对各类突发公共卫生事件的总体预案和专项预案组织应急演练，对演练的情况进行总结和评估，针对发现的问题，加以改进。建立休息日及夜间的应急对策，包括休息日及夜间的防灾责任、休息日及夜间的联络网。（3分）
评价项目 （七）信息系统管理 （20分）
评价要点 3. 合理进行应急物资和设备的储备。（5分） 1. 成立医院信息化建设领导小组和信息管理专职机构，制定了信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理条例和制度。（2分） 2. 医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。（5分） — 25 —
考核要素 3.1 根据需要制定应急物资和设备的储备计划。建立并且认真执行应急物资和设备的管理、审批和使用登记制度。（1分） 3.2有必要的资金和物质保障，有完善的通讯联络设施、设备，随时处于应急状态。定期对应急物资和设备的保管情况进行检查，保证应急物资和设备的完好，及时更新过期的物资。（3分） 3.3 与供应商签订协议，在应急反应期间优先供应医院所需的物资和设备。（1分） 1.1 有院级信息化领导机构，职责明确。制定医院信息化建设的中长期规划及年度工作计划，定期召开专题会议，有专职的机构负责信息化的管理与技术支持工作。（2分） 2.1 建立完善的信息化系统，保障系统 “7天×24小时”安全运行，有冗余备份。（1分） 2.2门急诊信息系统(预约挂号、分诊导医、投诉管理)、住院信息管理系统、药品管理系统、财务管理系统、成本核算系统、绩效考评系统、设备管理系统、物资供应管理系统(高值耗材应用条码)、病案管理系统、医疗统计系统（含病种质量与费用统计）、人力资源管理系统、办公自动化系统、医院网站系统(门户架构、科室栏目与病人互动)、继续医学教育和毕业后教育系统及门诊医生工作站(电子处方、检查检验申请、门诊电子病历)、住院医生工作站(医嘱处理、检验检查申请)、电子病历、临床路径管理、护士工作站(医嘱处理、体征记录、护理病历)、HIS/PACS(诊断报告、医生工作站调阅报告和影像)、检验信息系统(共享医嘱电子检验申请、检验报告共享、样本的条码化管理)、检查信息系统(病理信息系统、B超信息系统、内窥镜信息系统)、合理用药监控、手术麻醉信息系统、
评价项目
评价要点 3. 医院信息系统符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范，支持卫生信息的区域共享和交换，各子系统之间能通过集成实现信息的交互与共享。（3分） 4. 实行信息系统操作权限分级管理，切实保障网络信息安全，保护病人隐私，推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。 （7分） 5. 医院应有针对信息化的资金和人力资源保障，信息专业技术人员的能力和梯队，应与医院信息系统规— 26 —
考核要素 重症监护信息系统、传染病/院感监控系统、院长综合查询与分析、病人咨询服务、医疗保险接口等运行正常。（4分） 3.1 有门诊和住院病人索引系统。（1分） 3.2 各子系统间的信息（包括门诊全流程挂号、分诊、就诊、计费、取药、检验检查、住院全流程的登记、床位分配、医嘱处理、摆药、检验检查、费用结算) 实行共享。（1分） 3.3 与医保/新农合系统实现电子信息交换。（1分） 4.1严格执行保密制度，实行信息系统操作权限分级管理，各网络及系统间应采取必要的屏蔽措施，保证各系统信息权限，保障网络安全。（2分） 4.2 机房建设符合《电子信息系统机房设计规范》GB50174.2008的规定。综合布线符合《综合布线系统工程设计规范》GB50311.2007的规定。（2分） 4.3 安全保障符合要求。（2分） 4.3.1 关键系统有备用设备，或主干光纤有备用链路。 4.3.2 有数据备份/恢复机制：有异地灾备体系；或有异地数据备份/恢复体系等；或仅有数据备份/恢复机制。 4.3.3 网络安全：网络运行监控、防病毒、防入侵、桌面管理。 4.3.4 信息安全：身份认证、权限控制(包括数据库和应用系统)、病人数据使用控制。 4.3.5 应急预案：制定应急预案，有定期演练记录。 4.4 运行维护规范化。（1分） 5.1有信息化建设的资金和人力资源保障。（1分） 5.2 专职技术人员配备：人员数量 75台终端～1人/50台终端。（1分）
评价项目 （八）图书管理（5分） （九）财务与价格管理 （60分）
评价要点 划、建设、维护和管理的需要相匹配。（3分） 1. 医院图书馆/室根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。（5分） 1. 严格执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。（13分） 2. 建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。（8分） — 27 —
考核要素 5.3 医院进行全员培训，对专职技术人员的培训时间每年不低于 20 学时，有考试合格上岗制度，并有经费保障。（1分） 1.1 馆舍面积不低于 50平方米/100张病床。（1分） 1.2 藏书数量(包括电子图书)不低于 3000册/100人。（1分） 1.3 建立网上预约、催还、续借和馆际互借流程。（1分） 1.4 提供网络版医学文献数据库检索服务：包括中文医学期刊数据库和外文医学期刊数据库(Medline)。（1分） 1.5 开展定题检索、课题查新、信息编译和分析研究,以及最新文献报导等信息服务工作。（1分） 1.1 按照《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》和《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》等相关法律法规制定财务管理制度。（2分） 1.2 岗位设置合理，人员配置到位，职责明确。（2分） 1.3 财务部门人员资质符合相关规定，财务部门负责人（会计主管人员）除具备会计从业资格外，还应当具备会计师以上专业技术职称或者至少从事会计工作五年以上。（2分） 1.4 医院财务部门集中统一管理医院一切财务收支活动，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”。（3分） 1.5 按相关规定设置会计科目，建立账簿；会计核算真实、准确、完整；会计报表如实反映医院的各项收支和往来款项；债权、债务核算符合要求；账账、账证、账表、账实相符。（4分） 2.1 有规范的经济活动决策制度和程序，对重大经济事项的立项、评估、决策、报批等环节进行监控，有立项论证报告。（4分） 2.2 重大项目和重大经济事项的决策必须经过集体讨论，并按规定
评价项目
评价要点 3. 实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，加强资产管理，提高国有资产使用效益。（4分） 4. 按照药品和医疗服务有关价格，严格执行医疗服务和药品价格，无自立项目、分解项目、比照项目收费和重复收费。（16分） 5. 严格执行《采购法》、《招投标法》及相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格。（5分） — 28 —
考核要素 程序报批，对实施进行跟踪记录，有成本效益分析。建立重大经济事项领导负责制和责任追究制。（4分） 3.1 有健全的成本核算工作制度、实施方案和工作流程。（1分） 3.2 成本核算员岗位职责明确，负责成本核算工作。（1分） 3.3 资产负债率、流动比率、速动比率等指标应控制在合理范围内，控制医院债务规模。（1分） 3.4 定期进行成本效益分析，为医院加强资产管理，提高国有资产使用效率、降低成本提供可靠的依据。（1分） 4.1配备专职或兼职医药价格管理人员，有健全的医院内部医药价格管理制度，建立医药价格管理人员岗位责任制。（2分） 4.2 准确、适时维护医药价格数据库信息。（2分） 4.3 按照药品和医疗服务有关价格，严格执行医疗服务和药品价格。无自立项目、分解项目、比照项目收费和重复收费。（6分） 4.4 出院患者医药费用复核落实到位，患者结算清单中收费项目、价格计价规范、准确。（3分） 4.5 医院每月进行内部价格监督自查，及时纠正不规范收费行为。 （2分） 4.6 有医药价格培训，医药价格管理人员能够正确掌握医药价格。（1分） 5.1 建立详细的药品及高值耗材采购流程，做到公开、公正、透明。（3分） 5.2 对采购目录外药品及高值耗材的采购应有严格的管理和审批程序。（2分）
评价项目 （十）后勤保障管理 （16分）
评价要点 6. 实行价格公示制度，向社会公开收费项目和标准，采取价格查询、费用清单等方式，提高收费透明度。及时答复病人的费用查询，处理价格投诉，提供便捷的费用结算方式。（6分） 7. 建立与完善医院内部审计体系，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。（4分） 8. 按照《预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理和监督。（4分） 1. 有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。（2分） — 29 —
考核要素 6.1 落实医疗服务价格公示制度，采取电子显示屏、电子触摸屏等适当方式向社会公开收费项目和标准，提高收费透明度。（2分） 6.2明确告知住院患者医药费用查询方式，查询系统运行正常，满足住院患者查询每日费用的要求，为患者提供医药价格及费用查询服务。（2分） 6.3 费用结算方式便捷，实行计算机计价收费。（2分） 7.1设置的审计机构及专职的审计人员。（1分） 7.2 制定医院内部审计制度及审计工作细则。（1分） 7.3 审计部门应参与医院各种重大经济事项及采购项目的全过程，并对其进行审计与监督。（1分） 7.4 医院对各项审计报告中存在的问题进行相应整改。（1分） 8.1 建立完善的医院预算管理制度。预算的编制应以国家卫生行政管理部门下达的卫生事业发展计划、以往年度的预算执行情况及本单位的业务规划和工作目标为依据。（2分） 8.2 预算的编制、审批和调整，应按照规范、严格的程序进行，预算要细化。（1分） 8.3 定期对预算执行情况进行分析、监督和考核，确保年度预算的完成。（1分） 1.1 后勤管理组织机构健全，人员配置合理，分工明确。（1分） 1.2建立并落实医院后勤制度和操作规范。工作记录详实。（（1分）
评价项目
评价要点 2. 水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要，严格控制与节约医院各种能源消耗，有具体可行的控制措施。（6分） 3.为员工和住院病人提供需要的膳食，保障饮食卫生安全。（4分） 4. 后勤技术人员具有培训合格证和上岗证，按技术操作规程工作。（2分） — 30 —
考核要素 2.1 水、电、气、物资供应有可遵循的操作规范。设备、设施台账清晰。（1分） 2.2 定期维护、保养水、电、气供应的设备设施。有明确具体的水、电、气供应应急预案。（1分） 2.3 有水、电、气供应节能降耗方案与指标。建立有效的节约能源措施。（1分） 2.4 水、电、气供应的关键部位或者机房有明确的警示标识，张贴和悬挂相关制度、操作规范和设备设施的原理图。水、电、气作业符合相关的消防安全规范。（1分） 2.5 规范设备设施档案管理保管制度。（1分） 2.6制定并落实仓库管理制度、物资物品领用制度。供应商实行动态管理，按有关招投标要求进行采购。（1分） 3.1食堂设施、设备、从业人员能力符合营养科工作要求。（1分） 3.2建立并落实营养科工作管理制度，包括各功能区域工作制度、餐前检查制度、设备维护维修制度、工作人员考核制度、工作人员职业道德和行为规范要求、库房管理制度、卫生制度、值班、交制度，严格执行食品留样制度等，建立应对食品中毒事件应急预案。（1分） 3.3食品加工现场、食品原料采购与仓储符合卫生管理要求。（2分） 3.4建立健全食品卫生安全管理制度和人员岗位责任制，对相关人员进行岗位培训。（1分） 4.1 后勤岗位操作人员应具有上岗证或操作证。（1分） 4.2 其它非专业特殊工种：法律、法规无特别要求的，应持有相关省级协会的培训合格证书才能上岗。（1分）
评价项目 （十一）医学装备管理 （15分）
评价要点 5. 医院环境卫生符合爱卫会的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为病人提供温馨、舒适的就医环境。（2分） 1. 建立健全设备论证、招标、采购、保养、维修、更新和资产处置制度。按照《大型医用设备配置与使用管理办法》的规定，配置和使用甲、乙类大型医疗设备。建立健全医疗仪器设备使用人员的操作培训及考核制度定期培训考核。相关大型设备的使用人员要进行上岗前培训，并应具有有资质的机构颁发的上岗证。（4分） 2. 医学装备引进要与医院功能、技术水平相适应，应有成本效益、临床使用效果、质量等分析。（4分） 3. 开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。（4分） — 31 —
考核要素 5.1 服务环境、设施和外围环境整洁舒适，地面硬化。（1分） 5.2确保“四害”密度控制在国家规定的标准范围内，执行“全国爱卫会除四害标准”。（1分） 1.1 建立健全医疗设备与耗材的采购、医疗器械供方资质审核及评价制度，有专门部门或专人管理与实施。（1分） 1.2 制定并落实医疗设备的保养、维修与更新制度，对重点设备有专门的保养与维修日程表和工作记录。（1分） 1.3 建立并落实医疗仪器设备使用人员的操作培训及考核制度，考核合格后方可上岗。（1分） 1.4有严格的大型设备购置可行性论证的制度、流程和决策程序，按照《大型医用设备配置与使用管理办法》配置甲、乙类大型医用设备。（1分） 2.1 定期对大型医疗设备合理应用情况、成本进行分析，提高设备利用率。（4分） 3.1 建立健全医疗器械临床使用安全控制与风险管理制度与流程，使用部门与医学装备管理保障部门的人员均能知晓（1分） 3.2 定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，记录详实。医疗器械临床使用中发生安全事件，应主动或定期向卫生行政部门上报医疗器械临床安全事件监测信息。（2分） 3.3机房条件符合医学装备的基本要求和相关建筑规范，对国家强检目录和高风险的医疗设备使用前必须通过计量检测及定期维护，记录详实。（1分）
评价项目 四、病人服务（92分） （一）医疗服务的可及性与连贯性（10分）
评价要点 4.有保障设备处于完好状态的制度与规范，急救、生命支持系统仪器设备保持待用状态，建立全院应急调配机制。（2分） 5. 临床医学工程部门应为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。（1分） 1. 从就诊到住院、出院、健康指导有合理的流程，病人可以获得连贯的服务。（4分） 2．规范入院、出院、转院、转科制度与工作程序，做好患者的指示、引导和指导工作，为患者提供个性化服务和帮助。（2分） 3．转院或转科应依据病人病情诊疗需求，选择适宜的转出时机，转至适宜医疗机构或专业科室。向病人告知不适宜的转院、转科可能导致的后果。（2分） — 32 —
考核要素 4.1建立医疗仪器设备应急调配制度和流程，急救生命支持系统仪器设备和主要抢救设备保持待用状态，其完好率应达到100%，万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%。（2分） 5.1建立医疗器械临床合理使用相关制度，开展多种形式的技术支持与咨询服务，相关记录完整。定期评价医疗器械使用部门获得技术支持与咨询服务的满意程度，相关记录完整。（1分） 1.1有明确的病人就诊服务流程，病人从就诊到住院、出院均可获得连贯的服务。接诊医师应通过临床诊察及本院的医疗资源，决定病人采用住院治疗、转院、急诊留观、门诊治疗的方式。（2分） 1.2 职能部门对连贯服务进行检查与评估，对存在的问题有分析和改进。（2分） 2.1 相关人员能够知晓入院、出院、转院各项制度与工作程序。 （1分） 2.2严格执行交制度，保证患者的诊疗护理信息的准确传递。 （1分） 3.1 依据病人病情和诊疗需求，遵照转院的程序，选择适宜的转院时机，确保病人安全。转院或转科前应向病人告知相关理由及可能导致的不良后果（1分） 3.2转院记录应按要求写明转院原因，病历中有详细记录。（1分）
评价项目 （二）维护病人的合法权益（8分） （三）加强平安医院建设，保证病人就医安全（10分）
评价要点 4. 出院、转院、转科记录应按医院规定的格式书写并保存，应向接收医院、科室出具详细的病历摘要，说明转院、转科的原因及当前病情。（2分） 1．病人和其法定代理人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等有知情权、选择权。（2分） 2．医院具有告知病人及其法定代理人病情、诊断、医疗措施和医疗风险的义务，并列出需要病人书面“知情同意”的目录。（2分） 3．凡涉及以病人为对象进行的实验性临床医疗，病人必须是自愿的，且要征得其书面同意。实验性临床医疗（临床人体试验）必须严格执行国家法律、法规及部门规章，并有管理程序。（2分） 4．保护病人的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰，充分发挥医学伦理委员会维护患者合法权益的作用。（2分） 1. 维护医院的权利，保护医院职工、就医患者和其他外来人员的合法正当权益。加强医院及职工和来院人员的安全保卫工作，维护正常的就医和工作秩序。（3分） — 33 —
考核要素 4.1 出院、转院、转科记录应符合《病历书写基本规范》的要求并保存，向接收医院、科室出具详细的病历摘要，说明转院、转科的原因及当前病情。（1分） 4.2 出院时，应给病人和家属予以相应的康复指导，出院时病历中应含有出院小结，其副本或复印件交给病人或家属。（1分） 1.1 制定维护与尊重病益的服务规范与措施。（1分） 1.2 进行维护与尊重病益相关培训，把维护患者和家属权利的情况列为患者满意度调查的重要内容。（1分） 2.1 制定“知情同意”的制度，列出“知情同意”目录。（2分） 3.1开展人体临床研究、调查和试验应符合法律法规的要求。（1分） 3.2 只有在获得病人或法定代理人书面知情同意的情况下，方可对病人进行临床研究、调查和试验。（1分） 4.1 有尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰的相关规定。（1分） 4.2 将保护病人隐私的相关内容列入员工培训计划，相关人员要依照规定提供尊重患者价值观与信仰的医疗服务。（1分） 1.1在门诊大厅、药房、收款处、疗区、走廊、电梯等重点部位安装摄像装置，确保病人、医护人员及其他来院人员的正当权利和人身安全得到保护，有效避免发生盗窃和其他人身伤害事件。（3分）
评价项目 （四）投诉与纠纷处理（12分）
评价要点 2. 安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。（4分） 3. 灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检，符合国家相关标准。（3分） 1．贯彻落实《医院投诉管理办法》，设有专职部门或专职人员接待病人的投诉，职责明确。（4分） 2．公布投诉电话、信箱，建立方便病人的投诉处理流程。（3分） 3．定期对投诉事件进行分析，及时向科室反馈投诉事项的处理及整改意见，并追踪落实情况，防止类似情况重复发生。（5分） — 34 —
考核要素 2.1 安全保卫组织机构健全，岗位职责明确，人员配备合理，设备设施完好。（1分） 2.2 制定安全保卫制度，加强医院安全保卫人员的培训。（1分） 2.3 落实各项安全目标，公示各项安全目标的实施办法。（2分） 3.1建立特种设备档案管理人员和特种设备安全管理机构管理人员岗位职责，特种设备造册登记，归类存档，特种设备管理和作业人员持证上岗，参加岗位培训并做好培训记录。（1分） 3.2 对特种设备进行年检，公示年检标签，对年检不合格的设备进行整改和复检，按规定期限保存年检资料和整改资料。（1分） 3.3制定严格的特种设备操作规程，制定特种设备应急预案，组织演练。（1分） 1.1 医院成立的投诉管理办公室，配备专职人员，职责明确，工作记录完整。（2分） 1.2 制定《重大医疗纠纷事件应急处置预案》，并组织开展相关的宣传和培训工作。（2分） 2.1 公布投诉电话、信箱或设立网络投诉平台。（1分） 2.2 建立并公示病人的投诉处理流程。（2分） 3.1定期分析和整理各类投诉事件，记录详实，能够及时采取有效措施，防止类似情况重复发生。及时向科室和相关人员反馈投诉事项的处理意见,进行院内通报，将统计结果与医师定期考核、医德考核、评优评先相结合。（5分）
评价项目 （五）病人及其家属教育与沟通（6分） （六）就诊接待和就诊环境（31分）
评价要点 1．告知病人和家属应有的权利和义务及反映意见的渠道和方式。（2分） 2. 告知医保病人及其家属与本次诊疗过程相关的医疗保险、法规。（2分） 3. 向病人及其家属提供相关疾病防治知识、无偿献血、输血等相关知识的教育和指导，支持其参与诊疗活动。（2分） 1. 为病人提供就诊接待、引导、咨询服务，建立院级领导周一上午门诊工作接待制度。（6分） 2. 急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显的识别与路径标志。（2分） 3. 就诊、住院的环境清洁、舒适。（8分） — 35 —
考核要素 1.1以书面形式将病人在诊疗中享有的权利与义务发至每一位住院病人，对门诊病人则可采用公告公示的方式提示。（1分） 1.2建立病人和家属反映意见的渠道，如意见箱、电话、传真、电子邮件、座谈会等，及时听取病人意见，记录详实（1分） 2.1 医护人员在诊疗过程中，要告知医保病人及其家属与本次诊疗过程相关的医保信息与自负费用的诊疗项目。（1分） 2.2 对医疗保险、相关法规有重点公示。（1分） 3.1 采用多种形式，在门诊、住院病室向病人及其家属提供相关疾病防治知识、无偿献血、输血相关知识的教育和指导。（1分） 3.2 在诊疗过程中向病人提供与疾病相关的健康教育，鼓励和支持病人参与其诊疗活动。（1分） 1.1设有门诊咨询服务台，有专人进行规范的就诊咨询、导诊、分诊服务，执行首问负责制，工作人员佩戴标识规范，易于病人识别。电梯有专人看管。（2分） 1.2 建立并认真落实院级领导周一上午门诊工作接待制度。（2分） 1.3有就诊指南和讲解病利的图文资料。（2分） 2.1有医院建筑平面图示与引导标志，医院的急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显的识别与路径标志，标识规范、清楚、醒目，导向易懂，与急救相关的科室与路径标志更为显著突出。 （2分） 3.1 门诊候诊椅与门诊就诊人数相适应，有进行健康教育宣传的设施，有侯诊叫号提示系统。（3分）
评价项目
评价要点 4. 有保护病人的隐私设施和管理措施。（2分） 5．贯彻落实卫生部《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的要求，医院实行全面禁烟，对门诊候诊区、诊室内、住院病区、走廊、楼梯、卫生间等建筑区域进行重点监控。（10分） — 36 —
考核要素 3.2病房应有贮藏私人物品柜，室内保持整洁宁静，良好照明与采光，温湿度适宜。（1分） 3.3病房、门诊有适合卫生洗浴环境及设施，有残疾人使用的设施，有应急呼叫及防滑扶手装置，室内保持清洁无异味。（1分） 3.4病房的床单元保持其安全性，床垫与被褥清洁，危重病人应使用可随时移动的病床。（1分） 3.5卫生间清洁、无味、防滑。（1分） 3.6救护车进入急诊科的道路应通畅无障碍。（（1分） 4.1在对病人实施脱衣检查、需外露躯体某部位时，为患者提供私密性良好的诊疗环境和空间。（1分） 4.2 各病房为实施医患沟通及知情告知提供私密性良好的场所，多人病室各床之间有布帘间隔等设施。对病人的检查、诊断结果进行保密。（1分） 5.1成立控烟领导小组，各部门有专人负责控烟工作，职责明确，将无烟机构建设纳入本单位发展规划。（1分） 5.2有控烟考评奖惩标准和奖惩记录。（1分） 5.3所属区域有醒目的禁烟标志，室内完全禁烟。（1分） 5.4设有控烟监督员和巡查员，并对其进行控烟相关培训。（1分） 5.5开展多种形式的控烟宣传，进行“戒烟”健康教育宣传。（1分） 5.6明确规定职工负有劝阻吸烟的责任和义务，有相关培训和培训记录。（1分） 5.7掌握机构所有员工吸烟情况，鼓励和帮助吸烟职工戒烟，有控烟培训和活动记录。（1分） 5.8医院所属区域的商店和小卖部禁止销售烟草制品。（1分） 5.9医务人员掌握控烟知识、方法和技巧，了解吸烟的危害和戒烟
评价项目 （七）预约诊疗管理 （3分） （八）医德医风管理与社会满意度评价 （12分）
评价要点 6. 优化就诊和收费流程，做到收费排队等候时间不超过10分钟。（3分） 1. 能为病人提供预约诊疗服务，方便患者就医和咨询。预约诊疗登记信息完整、详实。（3分） 1. 开展患者和社会满意度调查工作，对调查结果有分析与评价，发现问题及时反馈与整改。（4分） 2. 医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益。（3分） 3. 为每位医务人员建立及时、准确、完整、规范的医德档案和考评结果记录。（5分） — 37 —
考核要素 的益处。相关科室医生对病人中的吸烟者进行劝阻和指导。（1分） 5.10医院设有戒烟门诊或在相应科室设有戒烟医生和戒烟咨询电话，有工作记录。（1分） 6.1合理利用医院医疗资源，优化门诊布局结构，有缩短等候时间的具体措施。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局应与门诊工作流量相适应，根据就诊病人数量的情况，可及时调整，缩短病人就医等候时间。（2分） 6.2医疗单位实行个人付款一卡通探索，减少收费频次。（1分） 1.1实行病人选择医生制度，加强门诊信息公开和咨询服务，帮助病人准确挂号，提高病人有效就诊率。（3分） 1.1 开展患者和社会满意度调查工作，有专人负责，定期对医院服务质量和医德医风满意度进行评价，出院患者调查率达到100%，对调查结果及时分析，及时整改、及时反馈。（4分） 2.1 对员工进行廉洁行医的教育，有廉洁行医的具体规定。（1分） 2.2 有严格的转外院检查、治疗、外购药品与器械的批准程序。 （1分） 2.3审计、纪检部门对重点部门和重点人员有约束机制（1分） 3.1建立医院医德医风管理相关制度，有专门部门（专人）负责医德医风管理工作。（2分） 3.2定期对存在问题能采取切实的措施加以改进，对整改效果能用可行的方法与途径加以评价和论证，记录详实。（3分）
评价项目 五、医疗质量管理 （185分） （一）医疗质量与安全管理核心制度（15分） （二）住院诊疗管理（31分） （三）病案管理 （15分）
评价要点 1. 认真落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交制度、临床用血审核制度等核心制度。（15分） 1. 对每位患者制定切实可行的诊疗计划，并落实实施。由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。（16分） 2. 应用诊疗指南和诊疗常规指导临床诊疗工作；应用临床路径规范临床诊疗行为；实施单病种质量指标管理，监控临床诊疗质量。（11分） 3. 为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导意见。（4分） 1. 贯彻落实《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》。（3分） — 38 —
考核要素 1.1 建立并落实医疗质量和医疗安全的十三项核心制度。（10分） 1.2 职能部门监督、考核核心制度落实情况，实行医疗质量责任追究制。（5分） 1.1 按照相应专科的诊疗规范，对住院患者制定具体、适宜的诊疗计划，包括检查计划、治疗计划（包括合理与安全地使用临床药物）等，并由主治医师在48小时内予以审定。（10分） 1.2 手术／介入计划由相应上级医师负责评价、核准临床检查是否全面到位，手术／介入方案是否正确和记入病历。（3分） 1.3 诊疗计划执行过程中如有变更要进行分析并记录。（3分） 2.1用诊疗指南指导医师的诊疗活动，以适宜的临床路径规范临床诊疗行为。（5分） 2.2 应用单病种质量指标监控与评价诊疗质量，至少每季度对病历进行一次统计分析。（6分） 3.1根据病情为患者、社区医师提供出院后必要的和具体的药物、营养、康复训练指导及其它注意事项等内容。（2分） 3.2 对特定病人（根据病情诊疗或科研需要）采用多种形式进行随访，记录完整。（2分） 1.1 设置病案科（室），由专门人员负责病案管理工作。（1分） 1.2 有病历质量控制与评价小组，病历评价结果应计入医师资格、
评价项目
评价要点 2. 为门诊、急诊、住院病人建立并保存就诊记录/住院病案，保持病案的可获得性。（3分） 3. 保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和病人隐私的泄露。（2分） — 39 —
考核要素 能力评价档案中。（1分） 1.3 建立并落实病案管理制度，制定保障病案资料真实、安全及完整性的相应措施。（1分） 2.1 为每一位来院就诊的患者建立姓名索引系统。（1分） 2.1.1 门诊患者索引包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）等，应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。 2.1.2 住院患者的姓名索引除患者个人的基本信息和住院科室外，还应当包括其他联系人信息。 2.2 建立并保存门诊、急诊患者就诊记录（最好为患者建立门诊病案），包括患者姓名、就诊日期、科别、药方及检查报告。（1分） 2.3 为住院患者建立并保存病案，保持病案的可获得性。（1分） 2.3.1 病案应有一个科学的编号体系，每一位患者的医疗记录应当通过一个病案的编号获得所有的历史诊疗记录。 2.3.2 每一页记录纸都有可以确认患者的 ID 信息。 2.3.3 住院病人病案首页应有主管医师的签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术操作名称。 2.3.4 病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》要求。 2.3.5 每次记录都有记录时间及具有执业医师资格的医师签名。 3.1 病案科应有安全防护制度及相应的设备。（1分） 3.2 建立健全病案全程质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行病历的实时监控与管理，保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和病人隐私的泄露。（1分）
评价项目 （四）病人病情评估 （14分）
评价要点 4. 建立病案书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。采用国际疾病分类 ICD.10 与手术操作分类ICD.9.CM.3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。（4分） 5. 严格执行病历资料借阅、复印相关规定。（2分） 6. 病历“电子文档”必须符合《病历书写基本规范》与《健康档案数据标准》等现行的国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。（1分） 1. 由医院多个部门联合制定病人病情评估管理制度与流程，确定病人评估的重点范围、评估操作规范与程序，职能部门负责监督病人评估工作。（7分） 2. 病人评估的结果记录在住院病历中，并用于指导— 40 —
考核要素 4.1 根据《病历书写基本规范》检查病案的格式质量及内涵质量，定期公示质量评估结果。（1分） 4.2 采用国际疾病分类ICD.10与手术操作分类 ICD.9.CM.3对出院病案进行分类编码。（1分） 4.3 建立出院病案信息的查询系统，根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。（1分） 4.4 根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。（1分） 5.1 按规定为医务人员及管理人员提供病案服务。（1分） 5.1.1 除特殊情况外，病案应当在病案科内阅览。 5.1.2 每份病案的借阅应当记录借阅人、时间、目的。 5.2 按规定为患者及其代理人、卫生行政部门、医鉴部门及公、检、法机构的人员、医疗保险机构提供病案复印服务。（1分） 6.1 电子病历记录的内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，符合《病历书写基本规范》要求，避免产生全部模版式的电子病历记录。（1分） 1.1 医院根据现行法律、法规和行业标准的要求，制定病人评估管理制度和流程。（1分） 1.2 医院确定病人评估的重点范围，定期进行研讨与修订，有病人评估操作规范与程序，包括评估项目明细、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。（5分） 1.3 医务处、护理部等职能部门负责监管病人评估工作。（1分） 2.1根据急诊病人需求和病情初次评估，决定病人去向是回家休养、
评价项目 （五）手术治疗管理（30分）
评价要点 病人的诊疗活动。（7分） 1. 落实手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度。（4分） 2. 病人手术前的知情同意包括手术目的和风险、以及其它可选择的诊疗方法等。（7分） 3. 医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。（3分） — 41 —
考核要素 或留观、或收入住院、或转院。初次评估结果在病人入院后 24 小时内或根据病情需更短的时间内完成。院外信息必须在病人入院后经核实后方可使用。（1分） 2.2在麻醉或手术、介入治疗前应完成初次评估记录。（1分） 2.3依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、再手术、放化疗等。（1分） 2.4医生应对急性期病人每天进行一次评估。（1分） 2.5按照《病历书写基本规范》要求，在合适的时间内对所有病人进行再评估，制定继续治疗或出院计划。（1分） 2.6住院时间一月以上的病人，每月一次病情再评估。（1分） 2.7病人评估结果记录文件进入住院病历。（1分） 1.1 严格执行手术分级管理制度。手术通知单、麻醉记录单、手术记录与手术医师资格分级授权名单必须保持一致。（2分） 1.2 对手术医师权限进行动态管理，定期评价，并进行再授权。 （2分） 2.1 手术前应向病人、家属或委托人充分说明手术指症、手术风险与利弊、可能的并发症及可做的其它选择。（2分） 2.2手术前谈话告知由术者或第一助手进行，签署手术、输血知情同意书，充分告知使用血与血制品的必要性、风险和利弊。（2分）2.3术中改变术式应向委托人充分告知，并签署补充知情同意书。 （3分） 3.1 严格执行重大手术报告审批制度与工作流程。（1分） 3.2 严格执行急诊手术管理制度与工作流程。（1分） 3.3 医疗质量管理部门有监管措施与改进意见。（1分）
评价项目
评价要点 4．手术的全过程情况和术后注意事项应及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。（4分） 5．做好病人手术后治疗、观察工作,并记录在相应的医疗文书中。（6分） 6．加强“非计划再次手术”管理，建立“非计划再次手术”的监测、控制、原因分析和反馈。（6分） — 42 —
考核要素 4.1手术记录24小时内由术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（1分） 4.2 术者或第一助手在术后即时完成手术后首次病程记录。（1分） 4.3 术后首次病程记录内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、冰冻病理结果、术式变更情况、植入器材、手术标本描述及送检情况、出血与输血量、术后处理措施、术后应特别注意观察的事项等。（1分） 4.4 按规定应做病理检查的手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。（1分） 5.1 术后制定医疗、护理计划，记入病历。内容包括：护理级别、监测指标、药物等治疗计划。（1分） 5.2 手术后医嘱必须由手术医师/或由手术者授权委托的医师开具。术后的生命指标监测结果记入病历。（2分） 5.3病理结果与术后诊断不一致时，需进行病例讨论，其结果有记录。（1分） 5.4手术后并发症的预防具体措施到位，大型手术有“深静脉栓塞”预防的医嘱。（2分） 6.1 建立“非计划再次手术”管理制度，“非计划再次手术”科室应及时上报、组织病例讨论，分析原因，及时反馈，整改措施明确，相关记录完整。（3分） 6.2医院把控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。把“非计划再次手术”作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。（3分）
评价项目 （六）麻醉与镇痛治疗管理（8分）
评价要点 1. 实行麻醉与镇痛医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制。（2分） 2. 实施麻醉与镇痛操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。（2分） 3．麻醉后复苏管理措施到位，实施规范的全程监测、记录麻醉后病人的恢复状态。（2分） 4．建立术后、慢性疼痛、癌痛病人的镇痛治疗管理的规范与程序，能有效地执行。（2分） — 43 —
考核要素 1.1 医院实行麻醉与镇痛操作分级与授权管理。麻醉医师必须经过严格的专业理论和技术培训，考核合格，并具备中级以上专业技术职务任职资格后才能实施麻醉，每一位麻醉医师均能熟练掌握心肺复苏术。（2分） 2.1 实施的麻醉与麻醉计划保持一致，麻醉的全过程在病历/麻醉单上充分体现。（0.5分） 2.2实施的麻醉方法变更有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，必须记录于病历/麻醉单中。（0.5分） 2.3麻醉过程中的意外与并发症处理过程，迅速得到上级医师的指导，必须记录于病历/麻醉单中。（0.5分） 2.4有麻醉效果评定的记录。（0.5分） 3.1恢复室每张床位都要配备吸氧设备，包括监护设备、麻醉机、抢救用药等必需设备。（0.5分） 3.2麻醉科主任应具有副高级及以上职称，麻醉医生人数与手术台比例为2：1以上，人员设置至少做到每张手术台有一名主治医师以上麻醉专职人员。（0.5分） 3.3麻醉后恢复室有书面的入室和出室的标准，患者在恢复室内一切监护结果和处理都需记录。（0.5分） 3.4有转出麻醉恢复室评价标准，评价结果记录在病历中，准确记录病人进、出麻醉术后复苏室的时间。（0.5分） 4.1 有明确的术后、慢性疼痛、癌痛病人的镇痛治疗操作指南，医师能在镇痛治疗中认真执行，记入病历。（1分） 4.2使用合格的镇痛治疗器材与药品，正确评价镇痛治疗效果，记入病历。（1分）
评价项目 （七）门（急）诊医疗管理（25分）
评价要点 1．门诊、急诊科布局合理，具有良好的服务环境和就诊程序，病人能够获得连贯和可及的服务。门（急）诊设备设施、专业人员设置符合要求。（12分） 2．门急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备；熟练掌握心肺复苏的三个阶段的ABCD 四步法的技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。（2分） 3．加强门（急）诊质量全程监控管理，定期对各类门（急）诊的诊疗质量进行评估。（3分） 4．建立急诊紧急救治“绿色通道”和科室之间协作。建立重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障病人获得连贯医疗服务。（4分） — 44 —
考核要素 1.1各专科门诊设置合理，将患者就诊和辅助检查项目使用频率高的相关科室整合在同一平台，减少患者的往返。（2分） 1.2急诊科设在医院内便于患者迅速到达的区域，有醒目的路标和标识，院内紧急救治绿色通道标识清楚。（2分） 1.3急诊科仪器设备及药品配置处于备用完好状态，有仪器设备及药品应急调配制度与程序，配备性能良好的除颤器、呼吸机、洗胃机、监护仪、简易呼吸器、气管插管器具等急救及心肺复苏设备。急诊通讯装置（电话、传呼、对讲机）满足需要。（2分） 1.4合理配置普通门诊的专业技术人员，提高门诊确诊率。（3分） 1.5急诊科应当有固定的急诊医师，且不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理。急诊科主任应由具备急诊医学副高以上专业技术职务任职资格的医师担任，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）负责。（3分） 2.1 急诊医护人员能够正确熟练使用各种抢救设备，能够熟练掌握心肺复苏的三个阶段的 ABCD 四步法的技能，有培训记录。（2分） 3.1 建立健全门（急）诊科各项规章制度和技术规范，有明确的急诊质量与安全指标，定期评价服务质量，记录详实。（3分） 4.1 设立急诊分诊“绿色通道”，急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节流程合理、畅通。（2分） 4.2 明确规定创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中、颅脑损伤等重点病种的急诊服务流程与服务时限，确保病人能够获得连贯、及时、有效的救治。（2分）
评价项目 （八）重症医学科管理（8分） （九）营养管理（7分）
评价要点 5．加强急诊留观病人管理，提高需要住院治疗急诊危重病人住院率，急诊留观时间不超过 72小时，每一位留观病人必须建立留观病历，对急诊危重病人应及时收入院。（2分） 6．对就诊的门、急诊病人均有完整的急诊病历，抢救病人必须书写抢救记录，且书写规范。（2分） 1.对重症监护病人入住、出科实行“危重程度评分”，定期评价收住病人的适宜性及临床诊疗质量。（2分） 2．执业医师实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》，病人诊疗活动由主治医师以上（含主治医师）负责。（2分） 3．落实质量与安全管理核心制度与安全指标，保障ICU病人的安全。（4分） 1.为临床医护人员提供临床营养学信息，进行营养与健康宣传教育服务；对住院病人实施营养评价，接受特殊、疑难、重危及大手术病人的营养会诊，按照《病历书写基本规范》的要求进行记录；保障饮食卫生安全。（7分） — 45 —
考核要素 5.1 加强急诊留观患者管理，各项制度健全，落实到位。（1分） 5.2 能及时收治需要住院治疗的急诊患者，急诊留观时间不超过72小时，保证急诊处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。（1分） 6.1 正确书写门、急诊病历、急诊留观病历、急诊抢救病历，有病历质量评价记录。（2分） 1.1重症医学科有收治患者的范围、标准和转出程序。（1分） 1.2 对入住的患者实行疾病严重度评估。（1分） 2.1 对重症医学科医师实行专业资格、技术能力准入管理，达到重症医学科医护人员基本技能要求。（1分） 2.2病人诊疗活动由重症医学科主治医师以上（含主治医师）负责，患者病情治疗需要时，其它专科医师应随时提供会诊与专科诊疗。（1分） 3.1建立并严格执行重症医学科（室）各项规章制度和操作规程，保证医疗服务质量。（2分） 3.2 定期评价重症医学质量与安全指标，有具体的质量改进措施，记录详实。（2分） 1.1医院应设营养科， 至少有一名符合要求的专职营养师。（2分） 1.2营养医师定期查房，建立重点病人营养病历；为住院病人提供需要的膳食，对住院病人实施营养评价，接受特殊、疑难、重危及大手术病人的营养会诊。（5分）
评价项目 （十）介入诊疗管理 （10分）
评价要点 1．严格执行卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。 （2分） 2．专业设置、人员配备及其设备、设施满足临床需要，能提供 24 小时诊疗服务。（1分） 3．因病施治，合理治疗，严格掌握介入诊疗技术的适应症。（3分） 4．建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。不违规重复使用一次性介入诊疗器材。（2分） 5．环境保护及人员职业安全防护符合规定。（2分） — 46 —
考核要素 1.1有健全的介入诊疗工作制度和相应岗位职责，严格执行介入诊疗技术管理规范，技术操作常规和质量控制标准。（1分） 1.2依法取得相应诊疗科目及人员取得执业资质，实行严格的授权制。（1分） 2.1专业设置、人员配备及其设备、设施满足临床需要，MRI、CT、多普勒超声等大型影像诊断设备及专业诊断队伍，有符合基本要求的血管造影/或介入导管室。（1分） 3.1在实施介入诊疗前，必须经 2 名（其中至少 1 名为副主任医师）符合任职资格的医师决定，有明确的适应症，无禁忌症。定期对服务规范与流程的执行力进行评价，提出改进的意见与要求，有记录。（1分） 3.2落实医患沟通制度，签署介入诊疗知情同意书（充分告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等）。 （1分） 3.3有对实施介入诊疗的意外紧急情况处理预案。（1分） 4.1建立与完善介入诊疗器材购入、使用登记制度，保证器材来源可追溯。（1分） 4.2每一例介入诊疗器材使用者的病历中均有器材使用的识别标志的记录，不可重复使用一次性介入诊疗器材。（1分） 5.1有职业病危害控制效果放射防护评价报告。（0.5分） 5.2建立并落实放射诊疗和放射防护管理制度，定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查。制定放
评价项目 （十一）医用氧舱管理 （5分） （十二）康复治疗管理 （5分）
评价要点 1．严格掌握高压氧治疗的适应症、禁忌症，严格执行医师的诊疗方案与医嘱，有完整的工作流程及记录。（2分） 2．医用氧舱由具备相应资格的执业医师负责，操作人员、维护人员必须取得相应资格证书后，方可上岗操作。（2分） 3．按规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，定期（至少每6个月1次）进行演练。（1分） 1. 向病人家属充分说明康复计划，并听取病人家属愿望与意见。正确评估康复治疗效果及康复治疗必要性，并给予规范的指导。（3分） 2. 记录功能康复的过程与训练的效果。（2分） — 47 —
考核要素 射事件应急预案并组织演练。（0.5分） 5.3放射诊疗工作人员应按照有关规定配戴个人剂量计。（0.5分） 5.4对患者的敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受检者辐射对健康的影响。（0.5分） 1.1有高压氧治疗的适应证、禁忌证标准等规定，严格执行临床医师的诊疗方案与医嘱（1分） 1.2在病人入舱时，须认真做好病人心理护理工作，指导病人配合治疗。有危重昏迷病人由医护人员陪舱实施救治的规定，（1分） 2.1 由具备相应专业资格的执业医师负责本部门的管理与运行。取得相应专业资格证书后，方可上岗操作。（1分） 2.2有医用氧舱操作和维护的制度与程序文件，记录操作和维护项目、时间与签名等内容记录，文件完整。（1分） 3.1按照规定对医用氧舱进行检验。对医用氧舱内发生“紧急意外情况”有明确的定义，有处理措施和方案。定期（至少每 6个月一次）进行演练。（1分） 1.1康复医师应向病人与家属充分说明具体康复内容和计划，包括训练目的、方向性、期间、预后预测、病人对康复治疗效果、舒适程度、愿望与意见、禁忌等，将病人与家属的希望和意见进行确认，记录在病历中。（2分） 1.2有康复训练效果评定的具体标准与程序。（1分） 2.1每个病人必须建立训练记录，对进行康复训练过程与效果进行评价、诊断。（1分）
评价项目 （十三）血液净化管理（5分） （十四）放射治疗管理（7分）
评价要点 1. 专业设置、人员配置、设备设施配备符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准和医院功能任务要求。有质量管理制度，落实措施，保障安全。（5分） 1．专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求。（2分） 2. 严格执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。（2分） 3．环境保护及人员职业安全防护符合规定。（2分） — 48 —
考核要素 2.2制定有康复意外紧急处理的预案。（1分） 1.1建制的血液透析室应当至少配备3名执业医师，实行三级医师负责制，设置在相关科室内的血液透析室，其医师可由相关科室统一安排，应当至少有 1 名主治医师负责血液透析室的日常工作。（3分） 1.2设置 10 台以上透析机的血液透析室应当配备 1 名具备机械和电子学知识及一定的医疗知识、熟悉透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术、具有符合资质的专职技师。（2分） 1.1具有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。（1分） 1.2 机房建筑和设备必须获得国家行政管理部门的国家的合格证书及《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》。（1分） 2.1 放射治疗前主管医生、物理师共同确认放射治疗计划，确认靶区，治疗过程中根据患者情况及时调整计划，确保位置、剂量的准确。（1分） 2.2 定期对放射治疗后患者开展临床随访。（1分） 3.1放射治疗设备和场所设置醒目的警示标志，工作人员应当按照规定配戴个人剂量计，定期对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所和防护设施进行放射防护检测，保证辐射水平符合有关规定和标准。（1分） 3.2有放射治疗与核医学工作场所的监测与预防放射治疗意外处理规范与流程，制定放射事件的应急防范预案，定期对放射治疗意外事件进行讨论，记录完整。（1分）
评价项目 六、病人安全目标 （49分） （一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份（14分）
评价要点 4. 定期对放疗设备进行维修并负责设备质量控制。（1分） 1. 对就诊病人施行唯一标识（医保卡或新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等）管理。（2分） 2. 严格执行查对制度，不得单独使用患者的病房号或者床位号来核对患者，应至少同时使用姓名、性别2项确认患者身份。（4分） 3. 实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施者必须亲自与病人或其家属进行沟通，以确保对病人实施正确的操作。（2分） 4. 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的病人识别措施，建全转科交接登记制度。（4分） 5. 建立使用“腕带”识别标识的规定，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段。（2分） — 49 —
考核要素 4.1定期对加速器输出剂量和位置进行检测，对钴－60治疗机，每月应计算衰变活度并进行剂量测定，钴－60治疗机、后装机、模拟机、CT模拟机、激光灯等全部放疗设备验收、检查项目、频度达到相应的国家（或国际）标准。（1分） 1.1使用医保卡或新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等对就诊病人住院病历施行唯一标识管理。（2分） 2.1 严格各类查对制度，有标本采集、给药、输血、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序。（2分） 2.2 应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据），识别患者身份。（2分） 3.1有创诊疗活动前实施者必须亲自与病人或其家属进行沟通，保证对病人实施正确的操作，记录详实。（2分） 4.1 手术（麻醉）室与病房、与 ICU之间；急诊与病房、与手术室、与 ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。（4分） 5.1落实使用“腕带”识别标识规定，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段。（1分） 5.2职能部门落实督导职能，并有记录。（1分）
评价项目 （二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（7分） （三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（10分）
评价要点 1.在常规诊疗活动中，医师应以书面方式下达医嘱，不采用口头或电话通知的方式下达医嘱。只有在急危重症病人实施紧急抢救情况下，方可以口头方式下达临时医嘱，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医师完整重述以获得确认，实施双人核查，事后应及时以书面方式补记临时医嘱。（3分） 2.接获“危急值”或其它重要的实验检验结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录病人识别信息、检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。（4分） 1. 择期手术医嘱的下达，表明该手术的各项术前检查与评估工作已经全部完成。（2分） 2. 建立并落实“手术部位识别标示制度”与工作流程。（2分） 3. 制定 “手术安全核查与手术风险评估制度”与工作流程。（6分） — 50 —
考核要素 1.1 在常规诊疗活动中，医师应以书面方式下达医嘱，不采用口头或电话通知的方式下达医嘱。对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医师完整重述以获得确认，在执行时实施双人核查，事后应及时以书面方式补记临时医嘱。（3分） 2.1 接获“危急值”或其它重要的检查结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录检验或检查结果、病人识别信息和报告者的姓名与电话，复读并经报告方确认无误后，方可提供医师使用。（4分） 1.1 建立并落实围手术期管理的制度，根据不同手术制定相应的围手术期时限。（1分） 1.2 建立并落实围手术期管理工作流程，手术医师均知晓。（1分） 2.1 涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。（2分） 3.1麻醉实施前，由麻醉师、手术医师、手术护士共同再次核对患者身份、麻醉方式、麻醉分级、手术部位和术式等内容，并做好记录。（2分） 3.2手术开始前，由手术医师负责主持，麻醉师、手术护士共同再次核对患者身份、手术部位、术式、手术类型与切口清洁程度等内容，并做好记录。（2分） 3.3患者离开手术室前，由手术室护士负责主持，手术医生、麻醉
评价项目 （四）主动报告医疗安全(不良)事件（8分） （五）鼓励病人参与医疗安全活动，提高病人对医疗服务质量与安全的满意度（10分）
评价要点 1. 建立并完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度。鼓励医务人员积极参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。（4分） 2. 建立医疗风险防范、控制的管理方法与工作流程，按规定报告医疗不良事件，不瞒报和漏报。（4分） 1. 为病人及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。（2分） 2. 病人在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时应主动邀请病人参与医疗安全管理。（2分） 3. 告知病人在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。（2分） 4. 鼓励患者就诊前向医务人员提出洗手要求。（2分） 5. 鼓励患者向药学人员了解安全用药的信息。（2分） — 51 —
考核要素 师再次核对患者身份、实际手术方式、术中输血、确认手术标本和患者去向等内容，并做好记录。（2分） 1.1 有医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训。 （2分） 1.2 建立并落实医务人员主动报告的奖惩机制，建立非处罚性不良事件报告制度。（2分） 2.1建立医疗风险防范和控制工作流程，医疗风险防范及管理档案保持资料完整。（2分） 2.2 制定医疗风险识别、分析、处理和监控等防范和控制的管理方法，定期对安全隐患进行检查与分析，并提出对应管理措。（2分） 1.1 为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。（2分） 2.1 有邀请病人参与医疗安全管理的制度和措施。（2分） 3.1 向病人宣传就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要意义。（2分） 4.1 医务人员在就诊前应按患者要求洗手。（2分） 5.1 鼓励患者向药学人员了解安全用药的信息。（2分）
评价项目 七、护理管理（120分） （一）护理管理组织体系（5分） （二）护理人力资源管理（18分）
评价要点 1. 严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。（1分） 2. 根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。（2分） 3. 护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。 （1分） 4.落实医院各项护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。（1分） 1. 有明确的护士管理规定、岗位职责、技术能力要求和工作标准。（1分） — 52 —
考核要素 1.1 有健全的护理管理制度、岗位职责、护理常规、基础护理项目、基础护理质量考核标准、基础护理服务工作规范、分级护理质量标准，并成册可用，能适时修订。（0.5分） 1.2开展护理制度的培训，有培训记录。（0.5分） 2.1实行主管院长领导下的护理部主任、科护士长、病区护士长三级管理责任制。（1分） 2.2 护理部主任、副主任及总护士长不可兼职，兼职科护士长的科室必须设副护士长。（1分） 3.1 制定切实可行的目标管理方案，确定完成目标的时间和要求，对目标实施的最终结果进行反馈，对执行中的偏差及时发现并纠正，进行有效的控制。（0.3分） 3.2 明确护理部的具体职责与工作标准，制定相应的评价体系，明确考核目标，落实考核标准，考核办法和改进方案。（0.7分） 4.1 各级护理管理者对护理工作制度的实施有监督、考核、评价，并有记录。（0.5分） 4.2考核护理人员核心工作制度，包括：查对制度、交制度、分级护理制度、突发事件应急预案等。（0.5分） 1.1有明确的护士管理规定和新护士录用办法，实施护理部统一管理，建立监督评价和档案管理相关制度和各级护理人员岗位职责。（0.5分） 1.2建有护士能级管理和各岗位护士任务完成情况及工作能力的评定机制。（0.5分）
评价项目
评价要点 2. 对各级各类护士的资质、岗位技术能力有明确要求，同工同酬。（1分） 3. 对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全。并实施依护理工作量配置护士的方式，鼓励实行弹性人力资源调配。（12分） — 53 —
考核要素 2.1对各级职称以及重症监护、急诊救护、器官移植、手术室护士、肿瘤病人护理等专科护理领域的技术能力有相应的准入制度、岗位要求与测评机制。（0.5分） 2.2 落实聘用护士同工同酬规定，能够获得相同的报酬、享有相同的排班补休，职称职务晋升、进修学习、评优等待遇。（0.5分） 3.1制定合理的护理人员配置方案和配置计划，配置方案与护理岗位工作职责、技术要求与护士的分层管理有机结合。（1分） 3.2 ICU护士与实际开放床位比达到2.5-3：1，三级甲等医院达到3：1；有创呼吸机使用超过30%时护理人数适当增加；CCU护士与实际开放床护比达到2.5：1；普通病区监护室床护比达到1.5：1；急诊急救护士与急诊急救病人数量比达到 0.1：1；留观护士与实际留观人数比达到0.5：1；产房分娩量大于800/年，配备护士 12人，病房护士与实际开放床位至少达到0.4：1；手术室护士与实际开放手术床位比达到3.5：1；每名护士每班负责治疗和护理的患者数量不超过5名透析患者。医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%（包括手术室、消毒供应中心）。（8分） 3.3 具有大专及以上学历护士不低于60%。（1分） 3.4 护理部主任、副主任应具备大专以上学历、副高职以上职称。护士长应具备大专以上学历、护师以上职称。（1分） 3.5 各专科护理领域中，固定的专科护士比例不低于80%，护师以上人员不低于50%，年选送专科护士培养比例不低于所在专科护理领域护士的5%。（1分）
评价项目 （三）护理质量与安全管理（17分）
评价要点 4. 有明确的紧急状态下对护理人力资源调配的预案。（2分） 5. 制定并实施各级各类护士的在职培训计划，根据临床需要，实施专科岗位护士培训制度。（2分） 1. 具备资质的人员组成护理部与科室的护理质量（安全）管理团队，职责明确。（1分） 2. 有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制。（10分） — 54 —
考核要素 4.1有明确的紧急人力资源调配方案。（0.5分） 4.2紧急人力资源调配方案具有可操作性，符合实际情况。（0.5分） 4.3调配方案中明确各有关部门承担的职责和责任人，确定在特殊情况下的替代人选。（0.5分） 4.4 各级护理管理者定期组织应急预案的培训考核。（0.5分） 5.1 有各级护士在职培训制度和计划，包含专科护士、不同职称与岗位等相关培训内容。（1分） 5.2实施护士在职培训效果考评。（1分） 1.1 建立院、科两级护理质量控制小组，人员构成合理，职责明确。（0.5分） 1.2 制定护理质量控制小组工作计划，实行目标管理。（0.5分） 2.1制定基础护理、专科护理质量控制评价标准。（1分） 2.2定期对危重病人、住院病人的基础和专科护理措施落实情况进行质量评价，对护理督查中发现的问题，要及时反馈、分析和改进，并有记录。（2分） 2.3 优质护理服务病区要求公开基础护理服务项目。（1分） 2.4 病室环境安静、整洁，物品放置有序，床单位清洁平整，每日湿式扫床至少1次。（1分） 2.5 患者面部、头发、足部清洁，指／趾甲长度适当，口腔无异味、无残留物质，病服及内衣清洁，各项基础护理服务项目达标。（2分） 2.6各护理单元基础护理合格率≥90%，随机抽查6-8个护理单元20%病人计算合格率。（1分）
评价项目
评价要点 3. 定期对护理质量标准进行效果评价。（2分） 4. 有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序。 （3分） 5. 按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期进行质量评价。（1分） — 55 —
考核要素 2.7 护士掌握患者病情、治疗要点、观察要点及护理措施。（1分） 2.8 熟练掌握临床基本护理操作技能，体现法律法规安全意识、专业技术水平、交流、沟通能力。（1分） 3.1 制定相应的科室各岗位的护理质量控制标准，对护理质量控制标准及时进行修订及效果评价。（（1分） 3.2 护理质量管理委员会应根据护理质量控制标准分级、分层对临床护理工作进行考核。定期对护理质量考核结果分析、评价，并召开专题会议反馈，记录详实。（1分） 4.1制定院级重点护理管理流程及制度，有重大突发事件应急预案、传染病防控应急预案及处理流程。（0.5分） 4.2对护理人员进行相关护理环节管理、应急预案培训与考核，记录详实。（0.5分） 4.3 依据科室专业特点，建立并落实管理制度、护理常规及操作规范（安全输血规范、护理缺陷上报制度与流程等），各级护理人员要掌握相关管理制度，并定期检查。（考核并查记录0.5分） 4.4 病区有与ICU、急诊室、手术室或其他科室的转入（出）病人交接护理记录。（0.5分） 4.5 病区有检验标本采集与转运规范、危机值报告程序，护士知晓率100%。（0.5分） 4.6 有护士职业基本防护规范，科室有护士职业防护流程及实施记录、化疗药品配置有防护措施及规范，妊娠、哺乳期护士不从事化疗药物配置等相应制度。（0.5分） 5.1 根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》，制定护理文件书写标准和文件书写检查考核标准，及时完善修订，定期对运
评价项目 （四）临床护理质量管理（10分）
评价要点 1. 体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。（2分） 2. 根据分级护理的原则和要求，制定并实施病人的各项护理措施。（4分） 3. 护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。 （2分） 4. 提供适宜的康复和健康指导。（1分） — 56 —
考核要素 行的护理文件进行质量评价，有考评记录。（0.5分） 5.2 护理记录内容客观、实际，关键时间点与医疗一致，护理记录反映病人病情动态情况，为护理措施的实施提供依据，护理记录交接体现连续性和专科护理特点，不得涂改护理观察记录，应有记录者的亲笔签名。（0.5分） 1.1 落实各项检查、治疗时的告知制度、隐私保护制度。（1分） 1.2护理服务用语规范，护士掌握患者的心理状态，制定并实施针对性的心理护理。（1分） 2.1 执行《综合医院分级护理指导原则(试行)》，建立具有本院特色的基础护理及分级护理制度、标准及护理措施。（0.5分） 2.2 患者的护理级别与病情相符，有相应的级别标识。（0.5分） 2.3 护士掌握所管患者的护理级别及对应的护理内容。（1分） 2.4 护理部及科室定期检查分级护理落实情况，记录详实。（2分） 3.1 护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务，有各级护理管理部门对药品管理进行检查的记录。（1分） 3.2护士掌握所给药物的药理作用、用药治疗后的观察要点、用药治疗可能出现的不良反应及意外情况的处理措施。（1分） 4.1 根据分级护理标准，建立具有专科特色的患者康复指导计划，充分运用讲座、板报、图片、宣传册等多种形式进行康复和健康指导，使患者了解或掌握康复和健康指导知识。（0.5分） 4.2 根据患者的病情，选择适宜时机，分阶段实施有针对性的康复和健康指导，对意识障碍患者的照顾者进行相应的康复和健康指导，以协助患者恢复健康。（0.5分）
评价项目 （五）危重症患者护理质量管理（10分）
评价要点 5. 各种医技检查的护理措施到位。（1分） 1. 有危重患者护理常规，措施具体，记录规范完整。（3分） 2. 护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查。（2分） — 57 —
考核要素 5.1 护士应了解各种医技检查科室的送检预约程序、检查方法及注意事项。（0.2分） 5.2 进行各项医技检查前，护士告知患者检查内容、目的、要求及注意事项。（0.2分） 5.3 遵医嘱正确留取实验室检查标本，及时送检。（0.2分） 5.4 病情危重患者检查时有医护人员陪同。（0.2分） 5.5 护士对患者行特殊检查后的观察及处理措施到位。（0.2分） 1.1护理管理部门应及时制定或更新危重患者护理常规及技术操作规程，包括新技术、新项目。（0.5分） 1.2护理人员按照危重患者护理常规对危重症患者实施护理，了解患者的护理内容。（0.5分） 1.3 卧床患者床铺整洁，至少每2小时为患者翻身1次，皮肤无擦伤，卧位正确，保证有效排痰；留置尿管期间会阴部清洁，尿管通畅。鼻饲患者／家属了解鼻饲注意事项，护士为患者鼻饲，确保胃管于胃内，固定稳定，管道通畅；特级护理患者根据病情实施床上洗头及温水擦浴。（1.5分） 1.4 重危患者护理合格率≥90%。（0.5分） 1.5 护工及护理员不得从事重症监护病房的生活护理工作。（如有违规扣5分。） 2.1 护理部有针对重点部门（急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化）的质量管理目标和评价标准。（1分） 2.2 定期进行重点科室检查，把存在的问题及时反馈给相关科室，制定切实可行的整改措施，记录详实。（1分）
评价项目 （六）护理差错报告和缺陷管理（10分）
评价要点 3. 保障对危重患者实施安全的护理操作。（2分） 4. 保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。 （1分） 5. 建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。（1分） 6. 密切观察患者病情变化，护士掌握急危重症观察护理知识及技能。（1分） 1. 建立并落实主动报告医疗安全（不良）事件与隐患的制度与激励措施。（2分） — 58 —
考核要素 3.1 有与抢救、监护床位数相等的监护仪，并备有便携式监护仪，且监护仪可以正常使用，有使用培训，护士能熟练使用。（0.5分） 3.2落实患者身份识别制度，护士在护理操作前应至少同时使用两种患者身份识别方法。意识障碍、新生儿、围手术期、危重患者必须佩戴腕带。（1分） 3.3落实查对制度，严格执行护理操作标准及技术规范，护士对行动制限的危重患者有评估、安全防范措施及风险告知。（0.5分） 4.1 有呼吸机使用培训记录，护士熟练使用呼吸机。（0.2分） 4.2 呼吸机管路消毒符合感染监控要求。（0.5分） 4.3 医院有呼吸机保养及维修记录。（0.3分） 5.1 建立护理查房、会诊、病历讨论制度。（0.2分） 5.2 定期组织护理查房、护理病历讨论，并有记录。（0.5分） 5.3 对疑难护理问题进行护理会诊并有记录。（0.3分） 6.1 对常见疾病的护理常规有相应培训及考核记录。（0.5分） 6.2 护士掌握本专科常见病的观察护理知识及技能，按分级护理质量标准和疾病护理常规的要求进行病情观察及记录。（0.5分） 1.1制定护理安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告制度与激励措施。（1分） 1.2 有护理人员主动报告护理安全（不良）事件与隐患缺陷制度的培训记录。（0.5分） 1.3有护理安全（不良）事件与隐患缺陷登记记录。（0.5分）
评价项目 （七）特殊科室护理质量管理（50分）
评价要点 2. 完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮、意外事件等。（4分） 3. 应用护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。（2分） 4. 临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。（2分） 1. 手术室护理质量管理。（8分） — 59 —
考核要素 2.1护理部有导管脱落、跌倒或压疮上报制度，护理人员对高风险患者进行跌倒或压疮的危险因素评估，并当患者病情改变时能及时对患者进行评估。对高风险患者采取有针对性预防措施，降低患者发生导管脱落、跌倒或压疮的风险。（2分） 2.2对导管脱落、跌倒或压疮事件进行定期分析、总结及反馈，有记录。（2分） 3.1 定期对护理安全（不良）事件与隐患缺陷进行分析评价，根据护理不良事件评价结果，及时对相应的运行机制与工作流程、工作制度进行反馈、改进，并有记录。（1分） 3.2对改进后的工作制度、工作流程进行评价、培训。（1分） 4.1 每个护理单元有“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”。 （1分） 4.2 护理人员能够熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见的临床护理技术操作并发症的预防与处理流程。（1分） 1.1 制定手术室护理工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规与操作规范，规范护理行为。 1.1.1 有完善的手术室工作制度、工作流程、岗位职责。 1.1.2 落实各项核心制度（标本管理、手术安全核查制度、体位安全管理制度、手术物品清点制度、手术分级管理制度等）。 1.1.3 有符合手术室专科特点的手术配合及操作常规。 1.1.4有手术室各项规章制度及操作常规的培训、考核记录。 1.1.5 有手术室各岗位的培训、准入制度。 1.1.6对规章制度落实情况实行质量控制，有相关记录。 （每条0.5分）
评价项目
评价要点 2. 消毒供应中心护理质量管理。(5分) — 60 —
考核要素 1.2对围手术期患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。 1.2.1建立围手术期访视制度，护士能够全面落实手术全期的术前评估及术后支持服务制度，并有相关记录。（1分） 1.2.2 设立麻醉恢复室，建立麻醉恢复室工作制度，有专人护理。 （0.5分） 1.3 成立质量控制小组，用质量与安全管理核心制度、质量与安全指标来控制护理质量。 1.3.1医院洁净手术部管理符合建筑技术规范。有质量控制检查记录，有对检查出问题的反馈、改进措施及记录。有不良事件的防范机制、应急预案及上报制度。（0.5分） 1.3.2 有手术室质量控制评分标准。（0.5分） 1.3.3 有各级护理管理人员对质量与安全核心制度管理质量的考核记录。（0.5分） 1.4 建立与临床沟通和定期随访制度，采取服务调查、问卷等方式与临床及患者进行沟通，手术室护理人员应到科室接送手术患者，并有文字记录。（2分） 2.1制定消毒供应中心护理工作制度、工作流程、岗位职责与操作常规，规范护理行为。 2.1.1 有消毒供应中心核心制度，包括消毒隔离制度、消毒灭菌监测制度、设备管理制度、器械管理制度（包括外来医疗器械）、职业安全防护制度、质量管理追溯制度和突发事件的应急预案。 2.1.2 有消毒供应中心岗位职责、质量标准、操作流程。 2.1.3有继续教育制度，定期对工作人员进行核心制度的培训，根据专业进展，开展培训，更新知识。 2.1.4根据需要进行动态的调整和修改相关制度。
评价项目
评价要点 3. 新生儿病室护理质量管理。(7分) — 61 —
考核要素 （每条0.5分） 2.2成立质量控制小组，用质量与安全管理核心制度、质量与安全指标来控制护理质量。 2.2.1 质量检查小组设有专职的质量监督员，对工作质量进行检查。 2.2.2 对物品的清洗、消毒和灭菌质量进行监测，对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈，有记录。 根据不同工作岗位，配备相应个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣、防水围裙、护目镜、面罩等 2.2.3 有不良事件的预防措施和上报制度。 2.2.4 有质量小组对工作质量分析、改进措施及评价。 （每条0.5分） 2.3定期征求临床意见，与临床保持良好的沟通机制，满足临床工作和住院患者的需要。(1分) 3.1 落实新生儿护理各项管理制度，有培训及考核记录。（2分） (每条0.5分) 3.1.1 有规范的新生儿病室安全制度、消毒隔离制度、身份识别制度。 3.1.2 有新生儿病室工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规与操作常规。 3.1.3 定期对新生儿病室工作人员进行专科培训。 3.1.4 定期检查工作制度执行情况，并有记录。 3.2 建立与完善新生儿病室安全管理制度及措施。(5分) 3.2.1 护理人员知晓新生儿病室安全管理制度。 3.2.2 各种物品、仪器、设备放置合理，使用过程中固定稳妥。 3.2.3 患儿佩带手脚腕条以标识身份，执行各种治疗操作前后，应严格落实查对制度，使用两种身份识别标识,每班检查。
评价项目
评价要点 4. 介入诊疗室护理质量管理。(6分) — 62 —
考核要素 3.2.4 每班检查患儿的皮肤完整情况并有记录。 3.2.5 有安全疏散流程等新生儿病室紧急风险预案或流程，有预防患儿发生管路滑脱、坠床等意外的安全措施。 （一项缺陷扣1分，两项（含两项）以上缺陷不得分） 护理员不得从事新生儿的生活护理工作，如有违规扣5分。 4.1 制定介入诊疗室护理工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规与操作规范，规范护理行为。 4.1.1有专人监管、协调介入诊疗室的工作，有管理制度，有工作记录。（0.5分） 4.1.2 有介入诊疗护理工作制度、岗位职责的培训计划。（0.5分） 4.1.3 有介入诊疗技术的护理操作规范及工作流程，有培训及考核记录。（0.5分） 4.1.4有介入护理人员准入及考评制度，管理者针对不同职称护理人员定期进行护理理论及技能的考核，有记录。（0.5分） 4.2成立质量控制小组，用质量与安全管理核心制度、质量与安全指标来控制护理质量。 4.2.1 有介入诊疗科室质量与安全考核标准，定期监控、检查、分析。（0.5分） 4.2.2 考核科室在实际工作中对查对制度、交制度、危重病人抢救制度、消毒制度执行情况，急诊室、病区与介入诊疗室人员有交接记录。（0.5分） 4.2.3 科室各种药品标识清晰，静脉药品与普通药品分开放置，危险药品有标识，品符合管理规定。（0.5分） 4.2.4 有针对介入患者进行安全保护的制度和措施，考核科室对患者进行安全保护措施实施情况。（0.5分） 4.2.5 各种抢救仪器有专人进行管理，有定期检修及保养记录。（0.5分）
评价项目
评价要点 5. 重症监护室护理质量管理。(7分) 6. 血液透析室护理质量管理。(7分) — 63 —
考核要素 4.2.6 有介入诊疗护理应急预案，有演练记录。（0.5分） 4.3 与临床保持沟通，满足临床工作和住院患者的需求。 4.3.1 定期与临床科室进行沟通，对存在的问题有具体的改进措施.有沟通技巧的培训。（0.5分） 4.3.2定期进行患者满意度测评。（0.5分） 5.1 制定重症监护室护理工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规与操作常规，规范护理行为。 5.1.1 完善并执行分级护理制度、查对制度、交制度、危重症抢救制度等核心制度。（1分） 5.1.2 有重症监护室工作制度、准入制度、工作流程、岗位职责，护理常规和操作常规。（1分） 5.1.3 有ICU的各级岗位培训、各项规章制度的培训及记录。（1分） 5.2 成立质量控制小组，用质量与安全管理核心制度、质量与安全标准来控制护理质量。 5.2.1 有专/兼职监护室质量控制人员及小组。（0.5分） 5.2.2 依据《卫生部患者安全目标》，制定 ICU安全管理制度及相关管理文件。（0.5分） 5.2.3 有不良事件的预防措施、应急预案和上报制度。 5.2.4 有 ICU质量控制评分标准，包括重点气道管理、管路管理、压疮管理和基础护理评分标准。（1分） 5.2.5护士长对核心制度管理执行情况进行考核。（1分） 5.3 与医生保持良好的沟通，满足临床工作和住院患者的需要。 护理人员要在治疗过程中，使用易于理解的语言与患者及家属进行沟通及宣教。（1分） 6.1 制定血液透析室护理工作制度、工作流程、岗位职责、护理常
评价项目
评价要点 — —
考核要素 规与操作常规，规范护理行为。 6.1.1 有血液净化室护理工作制度，并遵照执行。（0.2分） 6.1.2 根据国家和卫生部门相关文件，建立工作流程、岗位职责。制定专科应急预案、护理常规、护理流程，建立专项质量考核标准。（0.2分） 6.1.3 定期召开护理质量考核评价反馈会议，对工作制度、流程、岗位职责、护理常规与操作流程的落实情况进行总结。（0.4分） 6.1.4 有血液净化室岗位培训、准入制度和技能标准。（0.2分） 6.2 成立质量控制小组，用质量与安全管理核心制度、质量与安全指标来控制护理质量。 6.2.1 根据国家和卫生部门相关文件，制定质量与安全管理制度，定期对护理人员进行培训、考核，并有记录。（0.5分） 6.2.2建立护理质量控制管理体系、考核标准和评价体系。（0.5分） 6.2.3 护理负责人应符合相关要求，血液净化室护士必须经过血液净化理论及技能的专科岗前培训，考核合格后方能上岗。（1分） 6.2.4定期召开质控会议对质量和安全管理进行总结、评价、反馈。（0.5分） 6.2.5 严格执行各项操作规程，定期巡视患者及机器运行情况，做好相关护理记录，对护理缺陷有预防措施、应急预案和上报制度。（0.5分） 6.3建立与其他职能部门的沟通制度，由专人负责健康教育，有工作计划、目标和教育内容，建立患者档案，保证健康教育的连续性、完整性、系统性，按照相关规定对患者履行告知职责，维护患者权益。(2分) 6.4定期召开患者和家属座谈会和病人满意度调查，针对存在的问题进行整改，采取多种形式对患者进行专科疾病知识、心理健康、自我管理等相关内容的宣教讲座，以提高患者的生活质量。(1分)
评价项目
评价要点 7. 急诊室∕科护理质量管理。(10分) — 65 —
考核要素 7.1 制定急诊科/室护理工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规与操作常规，用以规范护理行为。 7.1.1有完善的急诊科/室护理工作制度、工作流程、岗位职责、护理规范、操作常规、技能标准及应对突发公共卫生事件或灾害事件等重大抢救预案。(0.5分) 7.1.2 急诊科应对抢救仪器、药品、物品进行合理布局、科学管理、定期检查并记录，保证急救药品、物品及仪器设备处于应急备用状态，完好率达到100%。(0.5分) 7.1.3 全体护理人员熟练掌握心肺复苏技能及相应的急救技能，科室有培训、考核记录。(2分) 7.1.4 急诊科具有完善的预检分诊制度，分诊护士应具有一定的急诊工作阅历，能针对专科疾病特点及分诊制度对病人正确分诊，对可能危及生命安全的病人优先就诊。（0.5分） 7.1.5 护士长（或护士）有急诊或ICU专科认证培训证书。(0.5分) 7.1.6落实分级护理制度、查对制度、交制度、危重患者抢救制度等各项核心制度。(0.5分) 7.2 急诊科/室的专/兼职护理质量控制人员，用护理质量与安全管理核心制度、质量与安全指标来控制护理质量。 7.2.1制定急诊科/室护理质量管理标准及安全管理核心制度，组织科室护理人员定期学习、培训。（1分） 7.2.2 急诊科/室每年制定适合本科室特点的护理质量控制工作计划，实施目标管理，管理目标具体、明确。（0.5分） 7.2.3建立急诊护理质量监督评价和改进机制，定期分析、及时反馈，有监管记录，落实整改。（1分） 7.2.4 有护理缺陷的讨论记录、预防措施、应急预案和上报制度。 （0.5分）
评价项目 八、药事管理和药物使用（50分）
评价要点 1. 医院药事管理工作和药学部门设置及人才配备均符合国家相关法律、法规及卫生行政部门规章制度的要求；建立医院药事管理组织。（5分） — 66 —
考核要素 7.3 急诊科/室与其他科室保持良好的沟通，满足临床工作和住院患者的需要。 7.3.1 急诊科有与其他科室间的沟通协调制度。 7.3.2 急诊科/室按照病情分级及重症优先的原则，建立完善的预检分诊制度，做到危重病人第一时间得到诊治。 7.3.3 严重创伤、急性冠脉综合征、脑血管病病人收入院及急诊手术绿色通道畅通。 7.3.4 制定完善的急诊科/室医疗急救与院前急救衔接制度，建立交接记录，保证危重病人救治的连续性和及时性。 7.3.5 落实检验危急值报告制度，临床护士掌握并能正确运用报告程序，保障护理安全，确保危重病人得到及时诊治。 （每条0.5分） 1.1 贯彻落实药事相关法律法规规章，措施具体、有效。（1分） 1.1.1 药事管理工作和临床用药无违法或严重违规行为。 1.1.2 制定相应的规章制度，对本医院药事管理和药物临床应用的各个环节提出明确的规定和要求。 1.1.3 医疗管理部门、药学部门和各临床科室负责人以及全体医务人员知晓药事法律、法规、规章的相关内容并在医疗工作中严格遵照执行。 1.2 药事管理组织机构健全，职责明确。（2分） 1.2.1 有建立药事管理委员会和组成成员及任务的正式文件。 1.2.2 药事管理委员会相关制度健全，与相关法规相一致。有具体的措施对药物临床应用进行有效的管理和干预记录详实。 1.2.3 药事管理委员会全体会议至少每年召开四次，出席人数≥总人数的3/4。 1.3 药学部门的设置与药学专业技术人员的资质和配备符合规定，
评价项目
评价要点 2.医院药品采购工作应符合国家及吉林省有关药品集中招标采购相关规定。（4分） 3. 经合理遴选的处方和医嘱用药有适宜的贮备，并— 67 —
考核要素 对药学技术人员进行岗位培训和继续教育。（2分） 1.3.1 根据本医院性质、任务、规模设置药学部门，凡与药品有关的技术事项均由药学部门统一管理。 1.3.2 非药学专业技术人员不得从事药学专业技术工作。 1.3.3药学部门负责人应具有药学专业本科以上学历、副高以上药学专业技术职称。 1.3.4 药学专业技术人员配备不低于医院卫生技术人员的 8%（静脉用药调配中心（室）、中药饮片调剂和煎药室人员及财务、工人按任务另行配备），其中药学专业本科以上学历人员≥35% ，各级药学专业技术人员结构合理。 1.3.5 中药调剂室中药专业技术人员编制应符合《全国中医医院组织机构及人员编制标准》，各级中药专业技术人员结构合理。 1.3.6 中、西药调剂室负责人应具有主管药师以上药学专业技术职务任职资格；西药调剂室审核处方和对病人进行用药交待和指导岗位的药学专业技术人员应具有 4年以上工作经验、药师以上职称；药物咨询应为主管药师以上人员。 1.3.7对药学技术人员进行相应的专业岗位培训和继续教育，有培训和考核记录。 2.1 严格执行吉林省药品集中招标限价挂网目录，采购目录外药品不得超过总采购金额的5%。（2分） 2.2 采购目录内药品的价格不得超过限价挂网的公示价格。（1分） 2.3 采购目录外药品应仅限于临床急救、抗肿瘤、血液制品等药品，并经卫生厅备案同意。（1分） 3.1 药品遴选（3分）
评价项目
评价要点 能有效控制药品质量，随时可供临床使用。（7分） — 68 —
考核要素 3.1.1 遴选的药品满足本院承担的医疗任务及诊疗需求。 3.1.2 列入“基本用药供应目录”中的药品有适宜的贮备，有合法的、保证药品供应的供货渠道，落实药品招标相关规定。 3.1.3 对“基本用药供应目录”外药品的采购与使用应执行严格的审批程序。 3.1.4 医院应遴选与制定“药品处方集”和“基本用药供应目录”。 3.1.5 建立“药品处方集”和“基本用药供应目录”的遴选制度，制定增删药品操作程序。 3.1.6 对 “基本用药供应目录” 每年调整一次，“药品处方集”实行动态管理，及时更新。 3.1.7 严格实行“一品两规”，凡超出“一品两规”应经过药事管理委员会的论证和审批流程，临时申请购药不得超过本院总药品品规数的3% 。 3.1.8 “基本用药供应目录”品规数：500-800 床，西药应≤1000 种品规，中成药≤200 种品规；800 床以上：西药≤1200 种品规，中成药≤300 种品规；《国家基本药物目录》中的品规应优先纳入本院“药品处方集”和“基本用药供应目录”，作为临床首选药物，优先合理使用，达到规定的使用比率。 3.2 建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。（4分） 3.2.1 医院有药品质量监督管理组织和管理制度，有定期进行药品质量监控和改进的制度和措施，记录完整。 3.2.2 药品质量监控人员应保持其工作的性，药学部门药品质量监控负责人应由主管药师以上人员担任。 3.2.3 执行药品入库验收制度，有药品质量监控系统和质量问题报告途径，发药前检查药品外观质量，包括失效期、包装和标签。 3.2.4 对退药进行有效管理，退回的药品要经两名药学专业技术人员检查、审核、确认药品是由本院发出并质量合格，有质量确认记
评价项目
评价要点 4. 正确、安全的贮存药品；药品调剂和制剂配制符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。 （8分） — 69 —
考核要素 录，凡包装已启封（从临床科室退回的除外）或对药品质量有疑虑的药品不得使用。 3.2.5 不使用未经批准注册、过期、变质、失效等假、劣药品或明令禁止购销的药品，不从未经批准注册的供药渠道购入药品。 4.1 药库有符合标准的适宜面积与适宜的布局：病床 500-800 张，门诊量 1500～2000人次/日，面积不低于 500㎡；800床以上，每增加 150床或门诊 1000人次/日，药库面积递加 100㎡。（1分） 4.2根据药品的分类和性质、特点分别设置低温库、阴凉库、常温库，药库温湿度和照明亮度适宜，应远离污染区，草药、西药及“毒、麻、精一”、危险等药品应分别设库贮存。（0.5分） 4.3 药品贮存基本设置应符合要求：装置有温、湿度计，有防潮、防湿、防高温、防鼠虫和防火、防盗设施。（0.5分） 4.4 按照相关法律、法规和规章对特殊管理药品（品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品）和易制毒化学品，执行“三基”和“五专”管理要求。（0.5分） 4.5 药品应标明失效日期，高危药品单独存放，并设有醒目标识，设置警示牌。（0.5分） 4.6药师应对所有的药品贮存场所定期进行检查。（0.5分） 4.7 应在符合规定、清洁安全、并配备有适宜的设备和设施的环境中进行调剂，静脉用药调配和制剂工作。（0.5分） 4.8 处方调剂，静脉用药调配和药物制剂各岗位药学技术人员资质符合规定。（0.5分） 4.9 负责调配静脉用药和无菌制剂的工作人员应接受无菌技术操作教育与岗位培训。（0.5分） 4.10 对存放于急救站、病房（区）抢救室（车）的急救药品进行管理，确保质量与安全，并可随时获得。（0.5分）
评价项目
评价要点 — 70 —
考核要素 4.10.1 制定有急诊室、抢救室（车）急救药品管理和使用制度，有急救药品目录及基数，确保安全并可随时获得。 4.10.2 急救药品有专人负责管理，并在药品使用、损坏后能得到及时的补充，近效期药品能得到及时更换。 4.10.3 有防止急救药品失窃和损耗的措施。 4.11 医院有药品召回制度。（0.5分） 4.12 建立完善的药品管理信息系统，与医院 HIS信息系统联网运行。（0.5分） 4.13 有制度能确保对适宜的病人调剂、配发正确的药品。（0.5分） 4.13.1 处方（含用药医嘱）调剂应按《医院药事管理规定》和《处方管理办法》有关规定执行。 4.13.2 医院有统一的药品调剂和分发系统。 4.13.3 病房（区）实行单剂量摆发药品，注射剂可按日剂量发药。 4.13.4 有适宜的计算机软件系统，能及时、准确的为调剂工作提供技术支持。 4.14 医院配制的制剂应是本院临床需要而市场无供应、并经相关部门批准取得制剂文号的品种。（0.5分） 4.14.1医院配制制剂，须经省卫生行政部门审核同意，由省级药品监督管理部门批准，发给《医院制剂许可证》并取得制剂批准文号后方可配制制剂。 4.14.2 医院配制制剂，必须按规定配备药学专业技术人员，具备保证制剂质量的设施、检验仪器、卫生条件和管理制度。 4.14.3 医院配制制剂所用的原料、辅料、包装材料必须符合国家规定的药用标准。 4.14.4 医院应当制定配制制剂的质量标准，按规定经批准后进行制剂成品的质量检验；合格的，凭医师处方在本院使用。医院配制的制剂不得在市场销售。确属必要时，经省级药品监督管理部门批准，
评价项目
评价要点 5. 建立处方点评制度和程序，对开具处方、用药医嘱、审核处方和用药交代进行规范与指导。（5分） — 71 —
考核要素 方可在指定的医院之间调剂使用。 4.15 建立静脉用药调配中心（室），胃肠外营养液和危害药物等静脉用药实行集中调配供应。（0.5分） 4.15.1 胃肠外营养和静脉用危害药物由药学部门集中调配供应。按照《静脉用药调配质量管理规范》和《静脉用药调配操作规程》进行管理与操作。 4.15.2 建立静脉用药调配中心（室），须经所在地省、自治区、直辖市卫生行政部门审核批准，发给《静脉用药调配中心（室）合格证》后方可调配静脉用药。 4.15.3 静脉用药调配中心（室）应配备适宜的药学技术人员，混合加药调配岗位可配备药学或护理技术人员，其资质和人数应符合规定；每道工序均有第二人核对制度。 4.15.4 有主管药师以上人员审核处方和参与静脉药物临床应用，对不适宜用药能有效干预，并予以记录和定期分析、总结。 4.15.5 静脉用药调配中心（室）不得设置于地下室或半地下室，其周边环境、设备与设施等应符合规定，应定期进行洁净度和环境质量监测。 5.1医师开具处方、用药医嘱必须按照《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》的要求，填写处方点评工作表，处方项目齐全，字迹清晰，使用药品通用名，对临床不合理用药进行有效干预。（2分） 5.2 对医师、护士、药师等进行《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》及相关规章制度的教育和培训。（0.5分） 5.3 与药品使用直接有关的人员可方便地查询、获取正确的药品信息。（0.5分） 5.4 医院应按《处方管理办法》的规定，认定具有资格的医师方可
评价项目
评价要点 6. 临床医师、口腔医师、药师、护士遵照《抗菌药物临床应用指导原则》等治疗指南，合理使用药品。选择正确的药品和用法用量，通过正确的途径，给予适宜的病人，并有可行的监督机制。（9分） — 72 —
考核要素 开具处方或用药医嘱。（0.5分） 5.4.1 医师应遵照《处方管理办法》的规定，在注册的医院经考核合格授予处方权，或经所在执业医院批准到其他医院从事医疗工作，经备案方可开具处方和用药医嘱。 5.4.2 医师处方签名或签章式样，应在药学部门留样备案。 5.5 药师对处方或医嘱用药应进行适宜性审核。（1分） 5.5.1 医院有相关制度为药师审核处方或用药医嘱提供所需的临床相关信息。 5.5.2 药师对处方或用药医嘱的适宜性审核，应在处方药品计价收费和调剂之前进行。 5.5.3 审核处方应由具有 4年以上实际工作经验的药师担任，发现不合理用药或者用药错误、应当拒绝调配并予以记录。 5.5.4对用药的适宜性（用药适应症、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进合理用药。 5.6 对病人进行发药交代和安全用药指导。（0.5分） 5.6.1 发出药品应标明用法、用量和特殊注意事项。 5.6.2对病人进行合理用药的教育及发药交代和安全用药指导，包括药物的用法、用量、注意事项等，特别要关注特殊群体的用药指导，必要时应为病人提供书面用药指导材料。 6.1 根据《抗菌药物临床应用指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”（简称“实施细则”）。（1分） 6.2 采取有效措施促进本院抗菌药物临床应用管理制度的完善与落实，将合理使用抗菌药物纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。（1分） 6.3 依据《指导原则》和“实施细则”，进行监督检查。（0.5分）
评价项目
评价要点 — 73 —
考核要素 6.4 对医务人员进行合理用药知识培训与教育。（0.5分） 6.5 成立抗菌药物管理小组，明确职责，开展抗菌药物临床应用监测与评价，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进。（2分） 6.5.1 有抗菌药物管理小组组成的正式文件，抗菌药物管理小组人员结构合理、职责明确。 6.5.2 抗菌药物管理小组应对本院抗菌药物应用进行动态监控与评价，并有工作记录，召开全体会议≥4次/年，小组成员出席人数≥3/4 ，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。 6.5.3 定期内部公布有关抗菌药物临床应用分析报告和细菌耐药信息，每年≥2次。 6.5.4 有对医务人员进行合理用药的培训记录。 6.6 制定并落实抗菌药物分级管理制度。（1分） 6.6.1 制定有抗菌药物分级管理制度，定期检查实施效果。 6.6.2 随机抽查住院病历 10份、门急诊处方 50张，是否符合抗菌药物分级管理规定，有无越级使用抗菌药物的情况。 6.6.3 对“特殊使用”抗菌药物制定临床应用评价标准，随机抽查住院病历 15份、进行用药合理性评价。 6.6.4 有本院细菌耐药情况通报，有分析与对策报告，查阅通报文件（应是由药学、检验、院感三方联合共同完成）。 6.7 落实Ⅰ类切口（清洁）手术预防性应用抗菌药物的规定，开展抗菌药物临床合理应用监督检查与评价。（3分） 6.7.1 医院制定Ⅰ类（清洁）切口、剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则，对上述手术围手术期预防用抗菌药物进行规范管理。 6.7.2 抽查 15 例清洁手术（甲状腺次切除术、乳腺手术、腹股沟疝修补术各 5 例）预防性使用抗菌药物情况，根据《抗菌药物临
评价项目
评价要点 7. 观察用药过程，监测用药效果，将发生的不良反应记录在病历之中。医院有药物不良反应的管理制度并予以有效的实施，按规定报告药物严重不良反应。（6分） — 74 —
考核要素 床应用指导原则》和临床诊疗指南评价品种选用、用药时间、用药天数等的适宜性。 6.7.3 抽查15例剖腹产手术病人预防使用抗菌药物情况，根据《抗菌药物临床应用指导原则》和“实施细则”评价品种选用、用药时间、用药天数等的适宜性。 7.1 建立药物临床应用安全管理和评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与不良事件的报告，建立有效的药害事件调查、处理程序。（3分） 7.1.1 加强对上市后药品的评价、管理，建立有效的药害事件调查、处理程序和改进措施。 7.1.2 医院建立临床安全用药制度和严重的药品不良反应与药害事件监测报告管理制度。上报药物不良反应监测中心例数，占出院人数比例≥0.3%。 7.1.3重点监测新发现的、严重的药物不良反应（事件），对严重的药品不良反应和因使用药品造成的死亡事件，应及时报告本机构药学部门和医疗管理部门，并在 24 小时内报告卫生行政部门，并按规定报告药品监督管理部门。 7.1.4 对严重的药物不良反应和因使用药品对病人造成的严重损害事件，应积极进行临床救治，做好医疗记录，保护好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析。 7.2 开展处方点评和超常预警。医院应当建立临床用药监测评价体系，持续开展药物疗效、用药安全调查、分析与评估。（3分） 7.2.1 实施处方与用药医嘱点评和超常预警制度。 7.2.2 落实处方点评制度，对不合格处方、不合理处方、超常处方进行干预。 7.2.3有措施对本院临床用药进行监测、分析、评估，定期发布处
评价项目
评价要点 8. 建立临床药师制，配备专职临床药师，临床药师职责明确，按有关规定参与临床药物治疗工作。 （6分） — 75 —
考核要素 方评价指标与评价结果，并与本地区的平均值相比较，评估本院用药水平，推行有效奖惩规定。 7.2.4 建立用药错误监测报告管理制度，有原始记录、处理程序、改进措施。 8.1 药学部门设置临床药学室，制定临床药师管理制度及相应的工作规范，并列入医疗质量管理体系中。（1分） 8.2 建立临床药师制，医院配备 5名以上专职临床药师，其资质应符合规定从事临床药物治疗工作。（2分） 8.2.1 临床药师资质：高等学校药学院系临床药学专业或药学专业本科以上学历的人员,经临床药师规范化培训,并经临床药师资质认证,取得颁发的相应资质证书后方可从事临床药师工作。 8.2.2 临床药师工作模式：专职参与临床药物治疗及相关的工作。 8.3 临床药师按规定参与临床药物治疗，为临床医师、护士、病人合理用药提供信息支持与咨询服务。（3分） 8.3.1 临床药师参加重症监护的危重病人查房、会诊工作，并提供药学服务，在ICU或CCU或RICU或NICU，能提供二份住院病历中得到证实者或药历。 8.3.2 开展器官移植的医院，提供免疫药物合理使用的指导服务，病历中有记录，能提供二份住院病历中得到证实者或药历。 8.3.3 开展血液病治疗的医院，提供免疫药物合理使用的指导服务，病历中有记录，能提供二份住院病历中得到证实者或药历。 8.3.4 开展肿瘤临床化疗的医院，提供细胞毒化药物合理使用的药学服务，病历中有记录，能提供二份住院病历中得到证实者或药历。 8.3.5 临床药师参与专门会诊及危重抢救，能提供二份住院病历中得到证实者或药历。 8.3.6 为临床医师与护士提供合理用药的培训，开展药师用药咨询
评价项目 九、医技质量管理 （100分） （一）检验质量管理 （35分）
评价要点 1. 贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》，临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。为病人提供满足临床诊疗需求的临床检验服务，且所有服务项目均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。（4分） 2. 临床实验室应当建立并执行各项规章制度，严格遵守相关技术规范和标准，保证检验质量。（2分） 3. 实验室专业技术人员应具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。（5分） — 76 —
考核要素 服务，对门诊、住院病人进行合理用药教育和咨询，指导病人正确用药，提高用药依从性和安全性。 8.3.7 对重点病人实施药学监护，书写药历。 8.3.8 有临床药师考核制度和绩效考核记录及改进措施。 1.1开展的检验项目符合法定要求，能满足临床需要，能保证疑难杂症的诊断，微生物检验项目应对院内感染控制及合理用药有充分的支持。不开展已淘汰和未经批准的项目。（1分） 1.2能提供 24 小时急诊检验服务和提供24小时急诊检验服务项目清单。（1分） 1.3定期向临床征询对项目设置合理性的意见和需求，应与临床共同评估急诊项目的设置需求及报告时间，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过渡浪费急诊资源，保证检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求。（1分） 1.4 临床实验室应集中设置，统一管理。（1分） 2.1 建立完善的质量手册、程序性文件、标准化操作规程（SOP）、记录档案等文件，质量管理记录至少保存2年。（2分） 3.1 临床实验室有明确的组织结构图。（1分） 3.2 专业技术人员应当取得相应专业技术职务任职资格。（1分） 3.3 大型生化分析仪操作需经过培训、考核，持省级或卫生部核发的上岗证上岗。（1分） 3.4 PCR实验室、HIV 初筛实验室应按规定进行验收，其工作人员须经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证工作。（1分）
评价项目
评价要点 4. 重视临床实验室生物安全管理，有实验室安全制度及标准操作程序，开展工作符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，妥善处理医疗废物。（10分） — 77 —
考核要素 3.5 不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核活动，应选择并授权具有相关资质、丰富经验及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。（1分） 4.1建立并落实生物安全管理制度，严格规定各个场所、各工作流程及各类人员的安全准则。对实验室生物危害风险进行评估，根据评估级别进行相应的生物安全防护，制定实验室各种传染病职业暴露后的应急预案。（2分） 4.2实验室建筑设计符合生物安全防护级别要求，分区和工作流程合理，安全设施完好、齐备，避免交叉污染。（1分） 4.3实验室工作人员应进行充分的个人防护，配备防护设备和个人防护用品，包括洗眼器、冲淋装置及其它急救设施和耗材，并保证这些设施正常工作。（2分） 4.4制定实验室消毒措施，保留各种消毒记录，定期监控各种消毒用品的有效性。（1分） 4.5明确实验室废弃物的处理程序和责任人，废弃物的处理符合相关要求。（1分） 4.6落实微生物样品采集、运输和储存制度，建立合理的菌种、毒株的管理程序，定期通报病原微生物及耐药情况。（1分） 4.7建立易燃、易爆和化学危险物品的储存使用等管理制度，指定专门的储存地点，设置专门的储藏室、储藏柜，指定专人发放，保留明确记录。协助相关部门定期检查各种用电器、电路是否存在安全隐患，指定专门人员负责实验室的消防安全，安全通道通畅。 （1分） 4.8设立警示标识，对实验室生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充分警示。（1分）
评价项目
评价要点 5．检验报告规范、完整，建立检验报告发放制度及审核制度，保证检验结果及时、准确，保护患者隐私权。（3分） 6. 临床实验室应提供检验结果的解释和咨询服务，能为临床医师提供合理使用实验室信息的服务，由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。（2分） 7. 落实全面质量管理与改进制度，加强检验全流程质量管理，按照规定开展室内质控、参加室间质评；对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制，保— 78 —
考核要素 5.1 所有检验报告单格式应规范、统一。至少应包括以下内容：实验室名称、患者姓名、性别、年龄、住院或门诊的病例号；②检验项目、检验结果、参考范围、异常结果提示；③操作者姓名、审核者姓名、标本接收时间及报告时间；④其它需要报告的内容。报告单应提供中文或中英文对照的检测项目名称；结果单位应采用国际单位或权威学术机构推荐单位；提供参考范围。检验报告单应包含充分的患者信息、标本类型、样本采集时间等。（1分） 5.2建立并落实检验报告发放制度、审核制度，电子签名应在院或院以上医疗机构主管部门备案，建立严格的双签字制度，审核除发现检测中的潜在问题外，应重点识别检验前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。（1分） 5.3 建立并落实“危急值”报告制度。（1分） 5.3.1危急值项目应在国家规定的项目范围内，根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等危及生命的指标。 5.3.2报告重点对象是急诊科、ICU、手术室等部门的急危重症患者，临床科室口头或电话接获危急值报告者必须规范、完整、准确地记录检验结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误。 6.1 参与临床查房和病例讨论等临床工作，与临床沟通，通过有效的途径（如现场宣讲、网络资料等）宣传新项目的用途，解答临床对结果的疑问，为临床科室提供《临床检验手册》。（2分） 7.1成立质量管理小组，每季度召开一次质量管理会议。制定质量管理及质量改进方案与程序，定期对质量指标进行分析。（1分） 7.2 有完整的标本采集运输指南，协助医院各职能部门，对临床相
评价项目
评价要点 证检验质量的准确性。（9分） — 79 —
考核要素 关人员进行培训。（1分） 7.3 实验室有明确的标本接收、拒收标准及拒收记录。（1分） 7.4 开展室内质控工作，制定室内质控规则，有失控原因分析，室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型，保证每批检测至少有 1 次室内质控结果，室内质控的重点包括：临床化学、血液学和凝血、微生物学、寄生虫学、病毒学、尿液分析和临床显微镜检查、免疫学和血清学。（2分） 7.5 所有 POCT项目均应开展室内质控，应定期对 POCT结果进行比对，包括与中心实验室大型仪器检测结果的比对及各 POCT点之间的比对，明确比对的允许偏倚，对超出允许范围的，及时进行校准。（1分） 7.6参加省级或省级以上的室间质量评价活动，有完整的质评档案，对质评结果有分析记录和改进措施，参加室间质评或能力验证应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型，对无法提供相应评价计划的项目，应有替代评估方案（如不同实验室间比对）。（2分） 7.7 做好检验前、检验中、检验后的质量控制。（1分） 7.7.1 检验前：①向临床提供《标本采集手册》；②临床科室申请单填写完整；③有标本交接记录；④有不合格标本退回记录；⑤有不定期进行样品采集与运输培训，查看记录。 7.7.2 检验中：①所有检验项目应有标准操作规程；②有质量控制程序，包括：质控物，质控规则，质控频率，失控分析等；③有仪器使用、校正、维护、保养记录；④有更换试剂批号的验证及记录；⑤有实验室温度、湿度、水质检测记录。 7.7.3 检验后：①有标本储存时间的规定；②进行网络数据传送验证并记录；③有临床检验报告单接收管理规定。
评价项目 （二）病理质量管理 （20分）
评价要点 1. 病理科设置符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，为病人提供满足临床工作需求的病理学诊断服务，服务项目符合现行的国家法律、法规及卫生行政部门规章、标准的要求。（6分） 2. 制定并遵守医院感染控制与环境安全管理程序与措施、遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。（3分） 3. 由具备资质的病理学诊断医师从事冰冻病理、石蜡病理学和细胞学的诊断工作；由具备病理专业资质的技术人员制作的冰冻、石蜡切片，其质量与时限符合相关规定。（2分） 4. 落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展活动并有记录。（6分） — 80 —
考核要素 1.1 病理科能提供满足临床工作需求的病理学诊断服务，外包服务项目，应有外包服务的形式与质量保障条款规定。（1分） 1.2病理科工作场所布局合理，生物安全标识清楚。（1分） 1.3 病理科的专业技术设备满足临床需要。（1分） 1.4 人员配备和岗位设置应满足完整病理诊断流程的需要。（1分） 2.1 定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测，保证有害气体浓度在规定允许的范围。（1分） 2.2 有危险品意外事故处理措施或应急预案，医疗废物处理符合相关规定，工作中产生的废弃二甲苯、甲醛等液体，必须统一回收，严禁随意倾倒入下水道。（1分） 2.3 病理取材应按照P2级实验室设计，严格区分污染区、非污染区，有单独的洗手池和溅眼喷淋设备，有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规定。（1分） 3.1出具病理诊断报告的医师资质符合要求。快速病理诊断医师应当具有5 年以上病理阅片诊断经历。（1分） 3.2 病理技术人员应当具有相应的专业学历，制作冰冻、石蜡切片，均是由具备病理专业资质的技术人员制作，未经授权的工作人员不得从事制作冰冻、石蜡切片，制作程序、质量要求与完成时限符合规定。（1分） 4.1 建立并落实病理科内会诊、病理技术规范和病理诊断规范、传染病和废弃物管理、资料管理和借阅、病理标本采集运送保管、不合格标本登记等管理制度，记录详实。（1分） 4.2 病理申请单填写规范，病人资料填写完整。（1分） 4.3病理标本检查和取材要规范，有质控措施和记录。病理制片应
评价项目 （三）输血质量管理 （20分）
评价要点 5. 根据医院规定，病理医师能够及时提供病理诊断报告，有严格的审核制度。（3分） 6. 病理医师能解释临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。（2分） 1．落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。（2分） 2．设立输血科，具备为临床提供 24 小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血。 （3分） — 81 —
考核要素 符合相应的规范，有质控措施和记录。（1分） 4.4 建立并落实特殊染色和免疫组织化学染色相关制度及操作规范。（1分） 4.5尸体剖验病理诊断应规范、准确。（1分） 4.6病理实验仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录。（1分） 5.1制定并执行病理诊断会诊和病理诊断报告签发与复核制度。 （1分） 5.2 病理诊断报告书应规范、准确，字迹清楚。（1分） 5.3建立并落实病理档案管理制度。（1分） 6.1建立病理医师与临床医师随时沟通的制度与程序，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持服务。（1分） 6.2定期（至少每年二次）召开临床病理讨论会，提高医院整体诊疗质量和水平。（1分） 1.1认真落实《献血法》、《临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等法律法规规章，有全员学习、培训计划并得到落实，培训率和知晓率达到100％。（1分） 1.2依据相关法律法规规章，制定相关管理制度、临床输血管理实施细则、成份输血考核办法，保证输血安全。（1分） 2.1设立的输血科，具备为临床提供 24小时供血服务的能力，有明确的急诊用血的规定和工作程序，实行计算机管理。（1分） 2.2输血科人员配备、资质、房屋设置、面积和布局符合相关要求，仪器设备满足临床需要。（1分） 2.3 无非法自采、自供血及非法定渠道用血。（1分）
评价项目
评价要点 3．严格掌握输血适应症，根据病人病情和中心血库血液制品种类提出合理用血方案，开展对临床医师输血知识的教育与培训，保证临床合理用血，积极参与临床手术用血前评估和用血后疗效评估工作。（6分） 4．建立输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。（3分） 5. 落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度，并做好室内质量控制，参加室间质评，完善输血不良反应及输血感染疾病的登记、报告制度。（6分） — 82 —
考核要素 3.1成份输血比例≥95％以上，积极推广自体血液回输技术，缓解临床用血污染和血液紧张问题，临床输血记录合格率和保存完好率达100％。（2分） 3.2加强临床用血的教育、培训、指导工作，严格掌握输血适应症，做到科学、合理用血。（2分） 3.3做好临床全年用血和季度用血统计工作，根据工作需要及时对用血情况进行评价，并提出指导性意见和改进措施。（2分） 4.1建立健全血液出入库的核对领发登记、血液质量全程监测、信息反馈等临床输血的质量管理监控制度。（1分） 4.2输血器械符合国家标准，且“三证”齐全，一次性输血器具购置、使用符合要求，血袋按规定回收，保存、销毁，一次性输血耗材毁形、消毒后进行无害化处理，记录详实。（1分） 4.3严格执行输血技术操作规范。血液贮存符合规定要求。（1分） 5.1落实临床用血的申请、登记制度，输血审批资料保管完整，临床用全血或红细胞超过 2000ml需要科室主任签名或输血科医师会诊同意，报医务科批准，紧急用血必须履行报批或补办报批手续。（2分） 5.2执行输血前检验和核对制度，输血前检查项目齐全、规范，取血与输血核对制度执行到位。（2分） 5.3完善输血不良反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理、输血不良反应的点评工作制度，建立输血不良反应和输血感染性疾病的处理预案和紧急用血预案，血库对发生输血不良反应与输血感染的血液有规范的再核对检查流程。（2分）
评价项目 （四）医学影像质量管理（25分）
评价要点 1．医学影像服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准要求，满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检查服务。（2分） 2．根据医院规定及时提供医学影像诊断报告，严格审核制度，建立并落实疑难病例分析与集体读片制度。（13分） 3. 落实全面质量管理与改进制度，由具备影像诊断专业资质的人员进行质量控制活动，解读检查结果，定期进行图像质量评价。（7分） 4. 环境保护及人员职业安全防护符合规定。（3分） — 83 —
考核要素 1.1 建立常规、急诊的医学影像服务项目清单，医院提供的医学影像服务项目，均符合现行的国家法律、法规及卫生行政部门规章标准要求，服务项目满足临床日常诊疗与24h急诊检查服务，有明确的服务时限规定。（1分） 1.2装备设置满足医院的医疗、科研和教学需求，严格执行操作规程，落实设备保养、维护、检修、校正和应急服务制度。（1分） 2.1对提供医学影像诊断报告的书写标准与时限有明文规定，每份报告单应标注报告时间，报告时限急诊<30min；平诊：X-线检查<2h ；CT、MRI检查<24h，疑难病例检查<48h，诊断报告的内涵和书写符合基本规范，叙述表达清楚，不使用非专业用语。（2分） 2.2落实医学影像诊断报告逐级签字审核制度。（2分） 2.3落实疑难病例讨论制度、集体读片制度和临床会诊制度,对存在的质量缺陷及质量失控有记录、有分析、有改进。（5分） 2.4 落实临床随访制度和医学影像诊断与临床诊断（或病理诊断）符合率管理制度，对存在的问题有记录、有分析、有改进。（4分） 3.1成立质量与安全管理小组，制定全面的质量管理制度，有明确的医学影像质量与安全指标，定期开展评价活动，解读评价结果。工作记录详实。（3分） 3.2建立完善的质量控制程序，每个月至少召开1次科内质量管理与质量改进会议，积极参加临床科室间的联席会议。（2分） 3.2采用多种形式，开展图像质量评价活动，将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力考核内容。（2分） 4.1医学影像室入口设置电离辐射警告标志和其它射线危害提示及一些温馨告知。（1分）
评价项目 十、医院感染管理 （80分） （一）医院感染管理 （60分）
评价要点 1．所开展医院感染控制活动与医院的功能任务与临床工作相匹配，且所有的控制活动均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章的要求。（6分） 2．对全院医务人员提供医院感染防控知识的培训与教育。（3分） 3．应用《医院感染监测规范》的要求，监测重点环节、重点人群与高危险因素，并采用监控指标来管理、控制、降低医院感染风险和医院感染爆发。（7分） — 84 —
考核要素 4.2配备放射防护器材与个人防护用品，工作人员能正确使用。对患者的射线防护要规范，对其敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知病人和受检者辐射对健康的影响。（1分） 4.3员工应接受射线安全防护培训，定期进行健康体检，有上岗合格证。（1分） 1.1 医院感染管理部门根据医院感染情况随时召开会议，针对本机构的医院感染管理现状进行分析，制定感染控制规章制度，将医院感染的预防与控制贯穿于本机构的所有医疗活动中，针对问题提出改进建议。（2分） 1.2医院应配备包括临床医生在内的医院感染专职人员，不可兼职卫生部医院感染管理办法规定职责以外的工作。（2分） 1.3 感染管理人员具备医院感染预防与控制的专业知识与技能,并能够承担医院感染管理和业务技术工作。（2分） 2.1有系统的医院感染管理培训计划，按医院要求对医院感染相关法律法规、工作规范及专业知识进行培训。全员培训每年不少于2次，医务人员相关知识知晓率≥90%。（2分） 2.2感染管理专职人员必须经省级以上医院感染培训。（1分） 3.1 临床医务人员、医院感染管理部门和主管院长掌握医院感染暴发的概念和报告程序，调查2年内是否发生一定数量的医院感染暴发事件和造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。（2分） 3.2 每年开展1次感染患病率调查。（1分） 3.3 临床医生应及时报告医院感染病例，漏报率<10%。（1分）
评价项目
评价要点 4．严格执行“手卫生”的规范与程序，有效地实施依从性的监管与改进活动。（6分） 5．有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，并有效地实施监管与改进活动。（4分） — 85 —
考核要素 3.4 针对本院实际情况开展综合性全面监测和目标性监测，其中细菌耐药性监测应分析不同病原体构成比、主要分离细菌的耐药率、各种标本送检比率和阳性率。（1分） 3.5 有畅通的监测信息反馈渠道，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，有记录，针对监测的医院感染信息，制定诊疗流程，改进监测措施。（2分） 4.1 落实“手卫生”相关制度，定期开展“手卫生”知识与技能的培训，记录详实。（2分） 4.2 “手卫生”设施和种类、数量、安置的位置、“手卫生”用品等，符合《医务人员手卫生规范》的要求。（2分） 4.3 医务人员洗手方法正确，符合《医务人员手卫生规范》的要求， 对医务人员“手卫生”工作有定期的监督和反馈，提高医务人员“手卫生”的依从性。（2分） 5.1对临床医务人员和微生物实验室人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训，微生物实验室采用规范方法做微生物学检测、细菌耐药性检测，重点监测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的革兰阴性杆菌、对碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌、多重耐药的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等，及时总结细菌耐药性监测资料，向临床和感染管理部门反馈。（1分） 5.2按照《医务人员手卫生规范》、《医院隔离技术规范》的要求，护理人员应实施手卫生和隔离措施，遵守无菌技术操作规程，加强医院环境清洁卫生管理，控制多重耐药菌的院内传播。（1分） 5.3按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》、《卫生部关于加强多
评价项目
评价要点 6．应用感染管理的信息与指标来指导临床合理使用抗菌药物。（3分） 7．消毒工作符合《医院消毒技术规范》，隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员在需要时能获得及正确使用符合国家标准的消毒与防护用品。（10分） — 86 —
考核要素 重耐药菌医院感染控制工作的通知》的要求，临床医生及时发现、早期诊断、早期报告多重耐药菌感染患者，做好隔离和无菌操作等工作。（1分） 5.4 医院发生多重耐药菌感染的暴发时，应按照《医院感染监测规范》和《医院感染暴发报告及处置管理规范》要求报告。（1分） 6.1 有细菌耐药监测及预警机制，定期（至少每季度）进行反馈，医院及其各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率，感染控制部门根据医院的病原微生物的特点和流行趋势，协助药事管理委员会提出医院合理使用抗菌药物的建议，并根据医院感染的监测数据及耐药菌的变化趋势进行临床反馈。（3分） 7.1 根据国家相关法规和医院的具体情况，建立全院和不同部门的消毒与隔离制度，制定具体落实措施。（0.5分） 7.2 根据消毒对象选择适宜的消毒灭菌方法，抽查手术器械和用品的灭菌、一般诊疗用品的消毒、皮肤与黏膜的消毒、室内空气的消毒与净化、卫生洁具的消毒、物体和环境表面消毒、检验相关物品的消毒、织物的清洗消毒。（2分） 7.3 有符合国家有关要求的消毒灭菌器械、设施和消毒剂，消毒灭菌效果符合相关规范要求。（3分） 7.4 门诊（急诊）布局合理，各种设施和人员操作符合医院感染控制要求。（1分） 7.5 普通病区的末端应设一间或多间隔离病室，普通病区感染性疾病患者与非感染性疾病患者应分室安置。（1.5分） 7.6 医务人员的防护符合标准预防的要求，配备有必要的、合格的防护用品，能正确使用。（2分）
评价项目
评价要点 8.重点部门和重点部位的感染管理符合要求。（16分） 9. 有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、工作人员职业防护及登记造册等符合法律法规及卫生行政部门规范、标准的要求。污水管理和处置符合规定。（5分） — 87 —
考核要素 8.1 ICU符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》中的医院感染管理要求。（2分） 8.2 新生儿病房符合《新生儿病室建设与管理指南（试行）》中医院感染预防与控制的要求。（1分） 8.3 血液透析室符合《血液透析室建设与管理指南》、《血液净化标准操作规程》中感染控制要求和《吉林省血液净化感染管理规范（试行）》的要求。（2分） 8.4 手术室符合《医院手术部（室）管理规范（试行）》中的医院感染预防与控制要求。（2分） 8.5 内镜清洗消毒符合《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》的要求。（2分） 8.6 消毒供应中心（室）工作符合《医院消毒供应中心管理规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》及《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求。（2分） 8.7 口腔科的消毒隔离符合《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》的要求。（1分） 8.8 重点部位监测包括呼吸机相关肺炎感染发病率‰、留置导尿管所致泌尿系感染发病率‰、血管导管所致血行感染‰、不同风险指数手术部位感染发病率％等。（2分） 8.9门急诊感染管理符合要求。包括门诊医生手卫生、门诊处置室、门诊手术室、抢救室、治疗室、理疗室、针灸室等。（2分） 9.1 建立健全医疗废物管理的规章制度，认真执行医疗废物处理相关法律法规。（1分） 9.2 医疗废物处置管理应设警示标识。人员配备符合要求，经培训后上本岗，能满足现行工作岗位的需要。医疗废物处理作业人员的
评价项目 （二）感染性疾病管理 （20分）
评价要点 1．严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。（5分） 2．感染性疾病科建设符合卫生行政部门规定。（5分） — 88 —
考核要素 安全防护符合规定。（1分） 9.3 医疗废物的相关设施设备运行符合相关规定。（1分） 9.4 医疗废物处理相关的监督与检查依据《医疗废物管理条例》及其配套法规、医院污水排放标准。（1分） 9.5 医疗废物的收集、运送、暂存、转移、工作人员职业防护及登记造册等符合法律法规及卫生行政部门规范、标准的要求。（1分） 1.1 建立传染病管理领导小组，健全传染病工作相关规章制度并组织实施，制定传染病暴发报告和处置预案。（1分） 1.2 建立传染病管理奖罚制度，并有奖罚记录。（1分） 1.3 严格执行消毒、隔离制度，做好传染病消毒隔离工作，患者出院或转院后应做好终末消毒。（1分） 1.4 医护人员应根据危险程度做好个人职业分级防护，防护措施符合相关规定。（1分） 1.5 传染病工作档案材料齐全，存档备查。（1分） 2.1 设置感染性疾病科，病人就诊流程明确，内部结构布局合理，分区清楚，符合医院感染预防与控制要求。（2分） 2.1.1 设置的挂号收费室、呼吸道（发热）和肠道疾病患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（或药柜）、专用卫生间。 2.1.2设置处置室和抢救室等。感染性疾病科门诊应配备必要的医疗、防护设备和设施。设有感染性疾病病房的，其建筑规范、医疗设备和设施应符合国家有关规定。 2.2 建立并严格执行门诊患者传染病预检分诊制度，制定感染性疾病科各级医师、护士等工作人员的岗位职责。（0.5分） 2.3 感染性疾病科和预检分诊台应标识明确，通风良好，具有消毒
评价项目
评价要点 3. 有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。（6分） 4. 定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。（4分） 考核要素 隔离条件和必要的防护措施。（0.5分） 2.4 医疗、护理及医院感染管理部门要注重对规章制度和工作流程落实情况的监督检查，并有记录。（1分） 2.5 感染性疾病科的传染病消毒隔离、防护物资应贮备齐全、足量，防护用品应当符合国家相关标准。（0.5分） 2.6 要依法处置传染病患者产生的传染病废弃物，并按相关要求进行无害化处理（包括污水处理）。（0.5分） 3.1 有专门的部门和专职人员负责传染病疫情报告工作，报告制度健全，有完善的防止漏报措施。（2分） 3.2 按照规定进行网络直报，有网络直报记录，并且与传染病卡和登记本内容一致，法定传染病报告率达100%。（4分） 4.1开展多种形式的传染病防治知识宣传及卫生健康教育。制定并实施传染病防治知识和技能全员培训计划，每年不少于2次，开展有关传染病防治的法律法规、工作制度、诊疗和职业防护知识的岗前培训。（2分） 4.2医院感染管理部门要对临床科室传染病工作进行质量监督管理。（2分） 以上是《吉林省三级综合医院等级评审（价）标准（2011年版）》的全部内容。
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