表4
浙江省特种作业操作证申请表
姓 名 身份证号码 工作单位 通讯地址 申请作业 类 别 性 别 学 历 手 机 号 码 准 操 项 目 出生年月 贴 照 片 取 证 方 式 ： □自取 □邮寄（★邮费到付） 邮寄面单请至报名窗口领取并填写完整，快递单号为 。 本人身体健康，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。填写的个人信息和报名材料内容真实。 本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。 个人承诺 （本人签字）： 年 月 日
培训机构 意 见 （盖章） 年 月 日
考核部门 意 见 （盖章） 年 月 日 审核审批 意 见 （盖章） 年 月 日 填报日期： 年 月 日