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内科病例分析题
病例 1：
女性， 67 岁，反复咳嗽，咳痰伴喘 20 年，再发加重一周，意识障碍一天。 20 年
来，常咳嗽、咳痰，以冬春季为甚。近几年体力减退明显，稍动即气促。
一周前，受凉后咳嗽加重，咳黄痰，痰不易咳出。三天前出现双下肢浮肿，尿量减少。昨天开始嗜睡，反应迟钝。在当地处理后送至我院。 查体：T36 ℃， R30
次 / 分， BP120/70mmHg 。意识模糊，球结膜充血、水肿。胸廓呈桶状，叩诊呈过清音，听诊双下肺细湿罗音。心无异常。腹软，肝肋下 2 厘米，肝颈回流征阳性。双踝凹陷性水肿。实验室检查：血
WBC5.1× 10/L,N75%
动
PH7.36 PaO2 70mmHg Pa CO2 65mmHg HCO
2 、鉴别诊断
3 、进一步检查项目
4 、治疗原则 3 30mmol/L 问题：
1 、诊断及诊断依据
脉
血
气
：
。
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病例 1 答案：
1. 诊断及诊断依据（1 ）诊断：
脓痰。
2 、有肺气肿症状及体征
3 、有大循环淤血表现，且不能用其他病
解释。
2. 鉴别诊断
脑血管意外：基础病及血气检查均不支持，且无定位体征。
（ 1 ）、胸片
电解质紊乱：低钠、低氯血症 3. 进一步检查
4 、动脉血气提示： II 型呼吸衰竭 5 、有精神症状
（ 2 ）诊断依据：
1 、慢性咳嗽病史，近一周咳嗽加重并有 慢性肺源性心脏病 慢性支气管炎急性发作期 慢性阻塞性肺病
II 型呼吸衰竭 肺性脑病心功能不全
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（ 2 ）、痰培养及药敏试验
（ 3 ）、血电解质
（ 4 ）、心电图
4. 治疗原则
5 、必要时行 CT （（（（检查
1 ）、控制感染2 ）、保证呼吸道通畅：3 ）、氧疗4 ）、纠正水盐电解质失衡
去痰、扩张支气管。必要时气管插管。
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病例 2：
患者近一周来无明显诱因在劳累时出现心前区闷痛，
每天发作 1~3 次，每次持续 3~5 分钟不等，休息后可缓解，未就医。 6 小时前，无明显诱因出现上腹部持续性剧烈疼痛，胸部紧束感，持续不缓解，且向背部放射，伴大汗、胸闷、心悸、恶心，呕吐胃内容物
2 次。在当地医院就诊，查心电图 “正常 ”，尿淀粉酶 “偏高”，按急性胰腺炎治疗无明显缓解而转入我院。
既往史：吸烟史 20 多年，每日 20 支。发现高血压两年，无规律治疗，血压波动很大，糖尿病史 8 年。
体格检查： T 36.8 oC P 98
Bp 100/70mmHg
体型肥胖，表情痛苦，神志清楚。
次 / 分 R 22
次 / 分
患者男性， 53 岁，公务员。因劳累后心前区闷痛
1 周，持续性上腹疼痛伴呕吐
6 小时入院。
皮肤无出血点及皮疹，全身浅表淋巴结不大。巩膜无黄染，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（—）。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，心率 98 次/ 分，节律整齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平软，剑突下轻
压痛，无反跳痛及肌紧张， Murphy
大，双肾区无叩痛， 移动性浊音（—）。双下肢无水肿， 神经系统检查无异常。
征（—），肝脾不
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辅助检查：血常规：
Hb 130g/L, RBC 4.2
09/L, N 0.82, PLT 230
109/L× 。尿常规：淡黄色、 ×1012/L, WBC 9.6
×1
清亮，比重 1.017, 尿蛋白、尿糖、红细胞、白细胞 均
阴
性
。
肾
功
BUN 6.0 mmol/L. Cr 79umol/L,K 4.9mmol/L,
Na 142mmol/L,Cl 99mmol/L,Ga 2.7mmol/L
血糖： 15.1mmol/L
。血淀粉酶： 120U ，尿淀粉酶：
420U 。心电图：Ⅱ、Ⅲ、
AVF 导联
0.2~0.4mV
，弓背向上抬高， 与 T 波连成单向曲线，
V4~6
导联 T 波低平。胸腹平片未见异常。
问题：
1 ．诊断及诊断依据，鉴别诊断？
2 ．下一步还需做那些检查？治疗原则是什么，应注意那些事项？
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能
ST 段抬高：
。
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① 53 岁老年患者，有 20 年吸烟史，高血压及糖尿病病史，肥胖等多种冠心病易患因素；
②1 周来心前区疼痛病史，发生的部位、性质、持续时间、诱发和缓解因素均支持心绞痛；
③入院前 6 小时突然出现上腹部持续剧烈疼痛，且伴有胸闷、心悸、大汗等表现。其疼痛的性质和持续时
间符合急性心肌梗塞， 但疼痛部位不典型， 在上腹部，且伴有呕吐，但无上腹部体征。④心电图提示Ⅱ、Ⅲ、AVF 导联 ST 段抬高 0.2~0.4mV，弓背向上抬高，与 T 波连成单向曲线， V4~6 导联 T
波低平。为急性心肌梗塞的心电图表现。
鉴别诊断：心绞痛、急腹症，包括消化性溃疡穿孔，急性胰腺炎，胆结石等；急性心包炎；肺梗塞；主动脉夹层动脉瘤等。
2．下一步的检查：动态观察血清心肌酶谱、 EKG ，并加作右胸前导联和后壁导联的心电图，以观察是否有合并右室梗塞。目前需卧床休息，不易搬动。待病情稳定后再行进一步检查，如心脏彩超、胸片、长程心
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急性下壁心肌梗塞。高血压病，糖尿病。 诊断依据： 病例 2 答案：
1．根据患者病史特点考虑诊断为：急性冠脉综合症，
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电图等，对心脏情况进行评价。
②尽快解除疼痛 :度冷丁肌注或吗啡皮下注射；③心肌再灌注治疗： 在起病仅 6 小时，患者仍感胸痛，心电图还未见 Q 波形成，可采用尿激酶、 rt-PA 溶解血栓疗法或急诊行冠状动脉造影加支架植入术；④抗凝治疗：无禁忌征时使用阿斯匹林，氯吡咯雷，肝素（除使用 rt-PA 需同时使用肝素外，尿激酶等宜
在 12 小时后使用肝素）等；⑤其他治疗：对症治疗，维持水电解质平衡等。⑥患者血压较基础水平偏低，应警惕休克。下壁的心肌梗死时易合并右室梗塞，应注意是否有右室梗塞的征象，如为右室梗塞应快速补充血容量；慎用酯类、利尿剂和 β受体阻滞剂。⑦溶栓过程中密切观察是否有心律失常发生。
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治疗原则及注意事项：
①卧床休息、吸氧、心电、血压和呼吸的监测，进食 不宜过饱，保持大便通畅；
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病例 3：
患者，男性， 38 岁，上腹痛 6 小时 ， 患者中餐饮少量白酒后出现上腹隐痛，呈持
续性，阵发性加
剧，弯腰时腹痛稍减轻 , 不向其他部位放射 . 腹胀，呕吐胆汁样液体 2 次，无发热、胸痛、胸闷、呼吸困难、腹泻和便血。起病后，大小便无异常，精神欠佳。有十二指肠球部溃疡病史 10 年。体检：T 37.8 ℃ R 24
次/ 分， P100 次/ 分 BP 100/60mmHg ，神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，心率 100
次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，剑突下压痛，反跳痛（ ±），肝脾肋下未
触及， Murphy 征
外
象
157 ×109
化 ALT 26U/L AST 17U/L T-BIL
L 12.3 μ mol/L
l/L 血淀粉酶 1654U/L
1 该患者的诊断和诊断依据是什么
2
进一步做哪些检查？
?
常范围。
问题：
尿淀粉酶 105U/L
心电图正
BUN 5.1mmol/L GLU 4.3mmo
15μmol/L
D-BI
血
生
WBC 12× 109 N 81% L 17% Hb 11g/L PLT
(-), 移动性浊音（- ），肠鸣音 3 次/ 分，双下肢无水肿。
周
血
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3 应与哪些疾病鉴别 ?
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症状：腹痛特点为持续性上腹隐痛 , 阵发性加剧 ,弯腰时腹痛稍减轻（典型胰腺炎腹痛特点） ,无胸痛、胸闷和便血。
体征 T 37.8℃（低热）心肺无异常，腹软，剑突下压
痛，反跳痛（±），Murphy 征(-)，肝脾肋下未触及， ,
移动性浊音（ -）。
和血糖（ GLU ）均正常，心电图正常。
①十二指肠球部溃疡急性穿孔
肠球部溃疡病史 10 年，但溃疡急性穿孔急性穿孔腹痛常表现为腹痛突然加剧，腹肌紧张和反跳痛，肝浊音界消失。与该病人表现不符。
②急性心肌梗死
痛、恶心、呕吐等，血、尿淀粉酶正常，心电图有心
常有冠心病史。少数可表现为上腹
虽然该患者有十二指
进一步检查：腹部
B 超、 CT 等
③实验室检查：血象及中性比例增高 （WBC 12×109 N 81%）血淀粉酶增高（ 1654U/L ）， 血尿素氮（ BUN ） ①有明显诱因 -饮酒 ; ②临床表现： 病例 3 答案：
该患者诊断是急性胰腺炎。 依据如下：
急性胰腺炎应该与以下疾病鉴别：
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肌梗死表现，该患者心电图正常，可排除。③急性胆囊炎和胆石症 常有胆绞痛病史，表现为右上腹疼痛， Murphy 征(+)。B 超可予以进一步排除。
④肠梗阻
表现为阵发性腹痛， 腹胀、呕吐，无排气，
腹部 X 线平片可见液气平。
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病例 4：
消瘦，两月来体重减轻约 20 余斤，易怒，失眠，思想不集中，记忆力减退，伴心悸、胸闷、气短，活动
后明显，为进一步诊治，来我院门诊，门诊以 “心悸、消瘦原因待查 ”收入院。 患者自发病以来， 精神、体力差，多食，消瘦，睡眠差，大便次数增多，一天三次，为不成形糊状便，小便正常，近两月未来月经。
既往史：否认有肝炎、结核病史
体检： T38.3 ℃ P110
BP 140/60mmHg,
神清，精神差，皮肤巩膜轻度黄
次/ 分， R20
次/分，
患者 女， 20 岁，学生
因“怕热、多汗、心悸、消瘦两月余
患者两月前无明显诱因开始出现怕热， 多汗，多食，
”而收入院
染，浅表淋巴结不大，头颅无畸形，双侧眼球轻度突出，双眼有神，双侧甲状腺 II 度肿大，质软，可闻及血管杂音，双肺呼吸音清， 未闻及明显罗音， HR 110
次 / 分，律齐，心音有力，未闻及明显杂音， 心界不大，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
入院后检查：
Blood-Rt: WBC 3.5
109/L N 56% L 44% Hb 8.0g/L
109/L
PLT 120
ⅹ ⅹ
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Urine-Rt:
Stool-Rt:
大便稀、软， OB 阴性 正常
肝功能：
正常
ECG:
窦性心动过速
胸片： 心肺正常
问题：
1 、请给出诊断及鉴别诊断
2 、请给出进一步检查内容
3 、请给出治疗原则 第13页，共***
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鉴别诊断：
1、心脏疾病如：心肌病，心脏瓣膜病，风
心病，先心病等鉴别
2、感染、消耗性疾病如：结核、肿瘤、糖尿病等鉴别
3、血液性疾病如：再障，白血病等鉴别
4、腹泻应与慢性结肠炎等鉴别
5、神经症鉴别
2
（ 1）一般治疗：休息，补充热量和营养
（ 2）升白细胞治疗
（ 3）抗甲状腺药物治疗： 肝功能正常， 白细胞升高可在严密观察下使用。
（ 4）β受体阻滞剂使用。 ECT 扫描
进一步检查包括：血 T3、T4、TSH；甲状腺 B 超，
白细胞减少症
病例 4 答案：
1、诊断：甲状腺功能亢进症
3 治疗原则包括：
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病例 5：
男性， 56 岁。右侧肢体麻木
1 个月，不能活动伴
嗜睡 2 小时。患者呈嗜睡状态，叫醒后能正确回答问 题。无头痛，无恶心、呕吐，不发热，二便正常。既
往无药物过敏史，有高血压史
10 余年。无心脏病史。查体： T 36.8℃，P 80 次/分，R 20 次/分，BP 200/100mmHg。嗜睡，双眼向左凝视，双瞳孔等大
2mm，光反应正常，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，心率
80 次/分，律齐，无异常杂音。右侧上下肢肌力
右侧腱反射低，右侧巴氏征 (+ )。化验：血象正常，空腹血糖 8.6mmol/L ，脑顶叶大片低密度病灶。
问题：
1
诊断及诊断依据；鉴别诊断；
2
进一步检查与治疗原则
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0 级， CT：左颞、
***
2
3
1
2
3 CT 左大脑半球低密度病灶
鉴别诊断
1.脑出血
2.脑栓塞
3.颅内占位病变
进一步检查
1.MRI
查体见 BP 200/100mmHg，右侧偏瘫体征
老年患者，逐渐出现右侧偏瘫，既往有高血压病史 糖尿病 2型诊断依据 高血压病 3 级
诊断
1
脑血栓形成 病例 5 答案:
2
颅脑及颈部血管超声治疗原则 1.溶栓治疗
2.抗血小板聚集治疗
3.对症处理 (控制高血压、高血糖等 )及早期康复治
疗。
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