济南市乡镇卫生院“能力提升行动计划”考核表
乡镇卫生院名称： 遥墙镇卫生院 得分：965 考核人签名：王
项目 评价要素 1.建立相对稳定的公共卫生服务人员队伍，强化公共卫生服务职能。 分值 30 评价方法 1.查看是否按每万名服务人口配备公卫人员不少于3人或按编制总数的20-40%配备。 扣分标准 1.没有专门的公卫人员队伍，扣20分；公卫人员不足，扣10分。 评价结果 30 2.有必要的业务用房和设备，提供公共卫生20 服务的基础设施完备。 3.建立健全门诊日志和传染病登记报告制50 度，健全传染病疫情网络直报系统，及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，及时参与现场疫点处理。 一、强化公共卫生服务职能，提升公共卫生服务能力。（300分） 2.现场察看业务用房和设备是否2.业务用房不足，扣10分；设备不全，扣10分。 20 齐全，基础设施是否完备。 1查看门诊日志和传染病登3. ○1无门诊日志或门诊日志不健全，250 3. ○扣10分；○2网络直报系统健传染病人登记报告制度不健全，扣10分；○3网络记报告记录。○全，及时发现、登记并报告辖区直报系统不健全，不能及时发现，登记并报告动内发现的传染病病例和疑似病态病情，扣10分；④不能及时参与现场疫点处理，3及时参与现场疫点处理，疫情处理不当，扣20分。 例。○疫情处理及时、得当。 4.查看记录、资料 4.预防接种率95%以下扣50分；孕妇系统化管理率95%以下扣10分，产后访视率95%以下扣10分，孕产妇死亡率18／10万以上扣20分,婴儿死亡率6‰以上扣20分； 5.无健康教育场所及设施，扣5分，设施不完善，扣2分；居民健康知识知晓率调查问卷低于80%，扣5分。 6.2010年底建档率不低于60%，2011年建档率不低于80%，每降低一个百分点扣5分；未完成其他公共卫生项目，每项扣10分。 80 4.强化预防接种和妇幼保健工作。预防80 接种率95%以上；孕妇系统化管理率95%以上，产后访视率95%以上，孕产妇死亡率18／10万以下,婴儿死亡率6‰以下； 5.加强健康教育和健康服务场所及设施30 建设，居民健康知识知晓率不低于80%。 6.完成80%农村居民健康档案的建立及其他公共卫生项目任务目标。 7.履行对村卫生室的指导、管理和考核职责，实行一体化管理，规范乡医诊疗行为。 50 5.现场察看健康教育场所及设施，查看居民健康知识调查问卷。 6.查看居民健康档案的建立情况及其他公共卫生项目的完成情况。 25 50 40 7.查看乡村卫生一体化管理情7.未全部实现一体化管理，扣20；指导，管理和25 况。 考核不到位，未履行相应职责，扣10分。 1
8．依法执业，规范行医。按照卫生行政部门30 核准的诊疗科目执业，开设产科和产前诊断、计划生育手术业务的，应有相关部门颁发的许可证，严禁超范围执业；外设门诊及医疗点有当地卫生行政部门的设置审批和执业登记注册；未经审批，不得以“中心”等冠名；不得将医疗场所、科室对外出租、承包，不得与社会团体、公司、个人合作或合资办科室或项目。 二、规范诊疗服务和执业管理，基本医疗服务能力进一步提升。（200分） 9. 严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动；20 外地行医的医务人员要办理有关执业变更。 10. 专业技术人员具备相应岗位的任职资20 格，不得超范围执业；严格执行技术准入制度。建立院内医疗技术准入管理制度及医务人员违法违规行为公示制度。 11.使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料20 符合要求，有“三证”（即生产企业许可证、产品经营许可证、医疗器械注册证或产品合格证、消毒器械还应有卫生许可证），无过期或劣质物品。 12. 医院基本设置符合要求。卫生技术人员20 不低于全院职工总数的80%，护士与床位之比为1:4 ,中心卫生院必须设置中医科门诊。 13. 规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物20 管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，加强重点部门的医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。
8. 查医疗机构执业许可证、设置医疗机构批准书、静脉用药登记、母婴保健技术服务执业许可证；查医院组织机构图、部门(科室)制度等。对照医院所有开展的科别、诊疗中心及其它医疗业务范围。 8.凡超范围、超诊疗科目行医的，每发现一项扣30 15分；无审批证一项扣10分；有出租、承包等行为的扣10分；未在医院醒目位置（门诊或住院大厅）悬挂医疗机构执业许可证的，扣5分。 9. 抽查人员花名册及执业资格9．发现聘用非卫技人员执业不得分；外地行医的20 证书、学历证书。抽查相关部门、医务人员未办理有关执业变更的扣10分。（会诊科室资料及排班表等。 除外） 10. 抽查普通卫生院医、护、技共10人（中心卫生院20人）执业证，查有关医疗技术准入管理规章制度及相关印证材料。 10. 发现1人不具备执业资格扣5分；超过本注20 册范围执业，每人扣3分。 卫生行政部门已经实行准入的或本院规定须审批的重大技术，发现一例未经审批开展的扣5分;医院未进行违法违规行为公示和处理每起扣2分。 11. 现场抽查医疗物品仓库“三11.证件不全每项扣10分，有过期劣质物品、药20 证”，药库或药房抽查相应药品。 品每种扣10分。 12. 实地察看科室设置及人员花12. 人员配备一项达不到扣5分；未按规定设置20 名册。 门诊中医科的扣5分。 13. 按管理规范现场检查。 13.每发现一处不符合规定，扣5分。 20 2
14.规范医疗文书书写，医疗文书书写及40 时、准确、完整、规范，建立健全病历全程质量控制、评价、反馈制度，病历，处方合格率达85%以上。 15.以病人为中心，开展健康教育。开展30 健康知识宣传、病房须知介绍，适宜地与病人交流，向病人提供适当的服药及治疗的告知服务。 14.现场察看医疗文书。 14.医疗文书书写不规范扣10分；病历全程40 质量控制、评价、反馈制度不健全，扣10分；病历，处方合格率低于85%，扣20分。 15. 询问2个科室各1名病人了15. 未开展健康教育扣5分；未介绍住院须知130 解健康教育开展情况。 人1次扣5分；病人（家属）不知道自己病情（特殊情况除外）及护理级别各扣5分；危重及一级护理病人（家属）不知道责任护士是谁扣5分；未向病人介绍服药或治疗注意事项各扣5分；无健康教育资料扣5分。 查看化名册、机构编制批文 16.未实行人员编制管理扣10分，人员配备30 不符合符合要求扣20分。 1未完成相应的读书任务，17. ○未撰写调研报告，50 2没有以县为单位进行集中培训或培训扣10分。○3未组织经验交流或次数不次数不够，扣10分。○够，扣10分。④ 未进行外出参观，扣10分。 16.人员实行编制管理，因事设岗，按岗定人，各类人员配备符合要求。 30分分 三、强化人才培养，全面提高医护人员素质。（300分 17.强化院长培训，提升管理水平。以提50分 16.查看活动记录资料。 高院长管理学基本理论水平、医药卫生改革理论水平及自身素质和领1导水平为重点，开展多种形式的培训。○2以县为单位每年集中培训开展读书活动。○3每年组织经验交流一次。 一次。○④每年组织外出参观一次。⑤开展评选优秀乡镇卫生院院长活动。 18.制定人才培养和梯队建设3年规划，50分 查看有关文件、培训记录 加强技术骨干培养和全员培训。每个乡镇卫生院每年要选派3-5名业务技术骨干到县级以上医疗机构进行6个月脱产学习。 19. 用短期培训班的形式进行专题讲座及卫生适宜技术推广。 30分 查看讲座记录 18.未制定人才培养和梯队建设3年规划，扣50分；未按要求完成技术骨干培训任务扣70分；。 50 19.未按要求举办专题讲座扣10分；未引进应用适宜技术扣20分 20.未按要求进行医务人员“三基”训练和次考核考试不得分，通过率为每降低一个百分点扣1分。 3
30 50 20.强化医务人员“三基”训练，每年开50分 查看训练记录 展一次考核考试，要求通过率为100%。
21.进行医务人员岗位比武练兵。 22.组织全体医务人员认真学习职业道德规范和卫生行业作风建设的有关规定、医院各项规章制度和各类人员岗位职责，每年不少于3次。 23. 实施绩效考核制度，对全体职工进行月度和年度考核。 四、进一步完善服务设施，不断提高服务水平。 （100分） 五、强化医院文化管理，加强医德医风建设和院容院貌管理。（100分）
30分 30分 查看记录 21.未进行岗位比武练兵不得分 22.未组织全体医务人员认真学习职业道德规范和卫生行业作风建设的有关规定、医院各项规章制度和各类人员岗位职责不得分，每少一次扣15分。 23.未实施绩效考核制度不得分。 30 30 30分 查看有关文件、记录 40分 现场查看、演示 30 24.基本医疗设备齐全，能够满足基本医疗需求。 25.组建局域网，实现门诊收费、住院管理、药房管理、药库管理、物资管理、财务报表、领导查询、新农合接口功能。 26.逐步实现电子处方、居民健康档案信息化管理。 27.讲文明语、着文明装、做文明事，服务要主动、热情、周到。医护人员上班着装规范，佩戴统一胸牌。 28.开展职业道德教育，健全医德医风考评制度，医务人员无索、拿、要红包、礼品、回扣等行为。患者对医护人员的满意度要高于95%。 24.X光机、彩超、生化分析仪、血球计数仪、40 救护车等每缺一项扣10分；每一种设备不能正常运行扣10分 25.未组建局域网不得分；功能不全扣10分 30 30分 现场查看、演示 30分 现场查看、演示 26.未实行电子处方扣15分，未建立居民健康电子档案扣20分 15 20 20分 查看有关制度规定、现场查看 27.无讲文明语、着文明装、做文明事的相关规定扣10分；有对服务态度投诉的每次扣5分。医护人员上班着装不规范扣5分，未按要求佩戴胸牌扣5分。 40分 查看记录、现场患者调查。 28.发现医务人员索、拿、要红包、礼品、回扣等行为一次扣10分。患者对医护人员的满意度每降低一个百分点扣2分。 29.卫生院名称与机构代码不一致扣10分；及各种标牌、标识规范扣10分。 40 29.卫生院名称及各种标牌，标识规范、20分 现场查看 清楚、醒目。 30.卫生院服务环境和设施清洁，窗明几净，物品摆放整齐，无卫生死角。院内绿化面积达到36%以上。 20分 现场查看 20 30.卫生院服务环境和设施不清洁扣10分；20 室内物品摆放不整齐扣10分；有卫生死角扣10分。院内绿化面积达不到36%以上扣10分。 4