西充县岱林乡石兰寺等二座渡改公路桥道路工程
竣 工 资 料
编制单位：道桥公司 编制时间：二0一二年九月
西充县岱林乡石兰寺等二座渡改公路桥道路工程项目
导 线 点 交 接 单
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： 工程项目 设计单位 总监办 接桩负责人 导线点测量标志及测量资料交接记录： 附件： 西充县岱林乡石兰寺等二座渡改公路桥道路工程 桩 号 交桩负责人 监理驻地办 交接时间
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水 准 基 点 交 接 单
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： 工程项目 移交单位 接收单位 监理工程师 水准基点测量标志及测量资料交接记录： 附件： 桩 号 交桩负责人 接桩负责人 交接时间
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测 量 成 果 审 批 表
施工单位：道桥公司道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： 测量成果名称： 桩 号： 精度等级： 项目部意见： 项目经理： 日期： 测量监理工程师意见： 测量监理工程师： 日期： 总监理工程师意见： 总监理工程师： 日期： 附承包人、监理单位测量成果报告。
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导 线 点 复 测 汇 总 表
施工单位：道桥公司道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： 导线转角复测 Δβ＝点号 实测值β′ （º′″） 设计值β （º′″） β′ －β（″） 限差 （″） 精度评定 实测值S′ (m) 导线长度复测（水平距离） 设计值S （m） ΔS＝S′－S（mm） 测距相对 误差 限差（mm） 精度评定 计算： 复核： 技术负责人： 日期：
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水 准 点 复 测 结 果 汇 总 表
施工单位：道桥公司道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： 水 准 点 复 测 点号 实测高程h′ （m） 设计高程h （m） Δh＝h′－h （mm） 水准路线距离（m） Δh容＝±20l （mm） 精度评定 备注 计算： 复核： 技术负责人： 日期：
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高程检测记录表
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： 分项工程名称： 检测部位： 视线 设计 桩 号 后视 中视 前视 高 程 差值 高程 高程 备注 检验人： 复核： 技术负责人： 日期：
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平面位置检测记录表
施工单位：道桥公司道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： 分项工程名称： 检测部位： 偏 差 设计坐标 实测坐标 点或 √△X2+桩号 X Y X Y △X △Y △Y2 备 注 监理员： 专业监理工程师： 日期：
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总 体 开 工 报 告
年 月
日
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总 体 开 工 申 请 批 复 单
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： 工程项目： 桩 号： 建议开工日期： 年 月 日 计划完工日期： 年 月 日 此项工程负责人： 施工单位意见： （公章） 项目经理（签字）： 日期： 专业监理工程师意见： （公章） 专业监理工程师（签字）： 日期： 总监理工程师意见： （公章） 总监理工程师（签字）： 日期：
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进 场 设 备 报 验 单
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： 致：（监理单位）四川华建建设项目管理有限公司 下列施工设备按合同规定进场，请查验签证，准予使用。 项目经理 ： 日期： 序号 设备名称 规格型号 数量 进场日期 技术状况 拟用何处 备注 致（施工单位） 道桥公司 经查证1、性能、数量能满足施工需要的设备 。 （准许进场使用的设备） 2、性能不能满足施工需要的设备 。 （由承包人更换后再报的设备） 3、数量或能力不满足的设备 。 （由承包人补充设备） 4、请你尽快按施工进度要求配齐、配足所需设备。 专业监理工程师： 日期：
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进 场 人 员 报 验 单
施工单位：道桥公司 监理单位： 四川华建建设项目管理有限公司
致（监理单位）四川华建建设项目管理有限公司 下列施工人员已按合同规定进场，请查验签证，准予使用。 项目经理： 日期： 1、进场技术人员： 姓 名 2、进场施工队： 施工队名称 职 务 姓 名 职 务 人 数 施工队名称 人 数 致（施工单位）道桥公司 经查证1、进场技术人员满足/不满足开工要求； 2、进场施工队数量满足/不满足开工要求。 专业监理工程师： 日期：
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建 筑 工 程 材 料 报 验 单
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： 致（监理单位）四川华建建设项目管理有限公司 下列建筑工程材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。 附件：1、材料出厂质量保证书。 2、材料自检试验报告。 项目经理： 日期： 材料名称 材料产地 材料规格 用途（使用在何工程或部位） 本批材料数量 承包人的试验 试样来源 取样地点、日期 试验日期、操作人 试验结果 材料预计进场时间 致（施工单位）道桥公司 我证明上述材料的取样、试验符合/不符合规程要求的，经抽检复查试验的结果表明这些材料，符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以进场在指定工程部位上使用。 试验监理工程师： 日期：
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施 工 放 样 报 验 单
施工单位:： 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： 致（监理单位）四川华建建设项目管理有限公司 根据合同要求，我们已完成 （起止桩号，工程或部位名称）的施工放样，清单如下，请予查验。 项目经理： 日期： 附件：测量及放样资料 桩号或位置 查验结果： 工程或部位名称 放样内容 备注 测量监理工程师的结论： □查验合格 □纠正差错后合格 □纠正差错后再报 测量监理工程师： 日期：
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施工组织设计（方案）报审表
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： 致：四川华建建设项目管理有限公司（监理单位） 由我方承包 的施工组织设计方案已编制完成，并经上级技术负责人批准，请审查确认。 附件：施工组织设计方案 项目经理（签字）： 单位施工单位（盖章）： 日期： 监理工程师审查意见： 监理工程师（签字）： 日期： 总监理工程师审定意见： 总监理工程师（签字）： 监理单位（盖章）： 日期： 工程科审定意见： 工程科：(签字) （盖章） 日期：
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单位工程开工申请批复单
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： 工程项目： 桩 号： 建议开工日期： 计划完工日期： 此项工程负责人： 施工单位意见： 项目经理（签字）： 日期： 监理员意见： 监理员（签字）： 日期： 专业监理工程师意见： 专业监理工程师（签字）： 日期：
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分部工程开工申请批复单
施工单位：道桥公司 合同号： 监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： 工程项目： 桩 号： 建议开工日期： 计划完工日期： 此项工程负责人： 施工单位意见： 项目经理（签字）： 日期： 监理员意见： 监理员（签字）： 日期： 专业监理工程师意见： 专业监理工程师（签字）： 日期：
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分项工程开工申请批复单
施工单位：道桥公司 合同号： 监理单位： 湖北通畅工程监理有限公司 编 号： 上一步工作中间交工证书编号（如果有） 工程项目： 桩 号： 建议开工日期： 计划完工日期： 此项工程负责人： 施工单位意见： 项目经理（签字）： 日期： 监理员意见： 监理员（签字）： 日期： 专业监理工程师意见： 专业监理工程师（签字）： 日期：
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合 格 证 贴 条
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： 材料名称 进场日期 合格证原编号 合格证收到日期 （合格证粘贴处或后附复印件） 生产厂家 进场数量（单位） 合格证代表数量（单位） 存放地点
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原材料试验结果汇总表
原材料名称： 合同号： 施 工 单 位：道桥公司 合同段桩号： 工地验收批编号 品种 规格 生产厂家 数量 存放地点 试验指标 用途、供应范围 （桩号、部位） 编制人： 复核： 技术负责人： 日期： 说明：上表为样表，各单位应根据不同的原材料制定以此表为标准的分类表格。
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工 程 报 验 单
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位： 四川华建建设项目管理有限公司 编 号： 致（监理单位）： 四川华建建设项目管理有限公司 ： 按合同和规范要求，已经完成 （工程或项目名称）并经自检合格，报请查验。 工程地点及桩号： 具体部位： 检查内容： 附件：自检资料 要求到现场检验时间： 承包人递交日期、时间和签字： 专业监理工程师收件日期、时间签字： 监理员意见： 监理员（签字）： 日期： 专业监理工程师意见： 专业监理工程师： 日期：
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分项工程质量检验评定表
分项工程名称：土方路基 所属分部工程： 路基土石方工程 所属建设项目：西充县岱林乡石兰寺等二座渡改公路桥道路工程 工 程 部 位 ： 施工单位：道桥公司 监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 基 本 要 求 1) 在路基用地和取土坑范围内，应清除地表植被、杂物、积水、淤泥和表土，处理坑塘，并按规范和设计要求对基底进行压实。2) 路基填料应符合规范和设计的规定，经认真调查、试验后合理选用。3) 填方路基须分层填筑压实，每层表面平整，路拱合适，排水良好。4) 施工临时排水系统应与设计排水系统结合，避免冲刷边坡，勿使路基附近积水。5) 在设定取土区内合理取土，不得滥开滥挖。完工后应按要求对取土坑和弃土场进行修整，保持合理的几何外形。 实测值或实测偏差值 项次 检查项目 零填或挖方(m) 填 方 （m） 规定值或允许偏差 0～0.8 0~0.8 0.8~1.5 >1.5 ≥93 ≥93 ≥90 ≥90 不大于设计值 ＋10，－20 100 符合设计要求 20 ±0.5 符合设计要求 减 分 减 分 资料齐全，完整 监理意见 3 2 2 2 2 1 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均 （代表）值 质量评定 合格率（％） 权值 得分 实测项2△ 目 3 4 5 6 7 8 压1△ 实度 弯沉（0.01mm） 纵断高程（mm） 中线偏位（mm） 宽度（mm） 平整度（mm） 横坡（%） 边坡 合 计 外观鉴定 质量保证资料 表面较平整，边线较顺直，边坡稳定，外型整洁 工程质量等级评定 得分： 质量等级： 施工技术负责人： 质检工程师： 监理工程师： 日期：
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分项工程质量检验评定表
分项工程名称：石方路基 所属分部工程： 路基土石方工程 所属建设项目：西充县岱林乡石兰寺等二座渡改公路桥道路工程 工 程 部 位 ： 施工单位：道桥公司 监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 基 本 要 求 项次 1 2 实测项目 3 4 5 6 7 边坡 平顺度 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级评定 减 分 减 分 监理意见 1)石方路堑的开挖宜采用光面爆破法。爆破后应及时清理险石、松石，确保边坡安全、稳定。2) 修筑填石路堤时应进行地表清理，逐层水平填筑石块，摆放平稳，码砌边部。填筑层厚度及石块尺寸应符合设计和施工规范规定，填石空隙用石碴、石屑嵌压稳定。上、下路床填料和石料最大尺寸应符合规范规定。采用振动压路机分层碾压，压至填筑层顶面石块稳定，20t以上压路机振压两遍无明显标高差异。3) 路基表面应整修平整。 实测值或实测偏差值 检查项目 规定值或允许偏差 层厚和碾压遍数符和要求 ＋10，－20 50 符合设计要求 20 ±0.3 符合设计要求 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质量评定 平均 合格率（％） （代表）值 权值 3 2 2 2 2 1 1 得分 压实 纵断高程（mm） 中线偏位（mm） 宽度（mm） 平整度（mm） 横坡（%） 坡度 得分： 质量等级： 施工技术负责人： 质检工程师： 监理工程师： 日期：
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分项工程实测项目汇总表
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： 第 页 共 页 平均 合格实测值或实测偏差值 项 规定值或 检查项目 (代表)率次 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 值 （％） 统计： 复核： 日期：
注：路基路面压实度、结构层厚度按1—3Km（一个分项工程）统计评定；砼、砂浆强度按一个单位工程同一强度等级进行一次评定，但在此表中既要填写评定结果又要填写此分项的检测数据；无侧限抗压强度、弯沉填写分段评定数据。
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路基纵断高程、横坡度检查记录表（ 幅）
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： 实测高设计高设计横位差值 实测横桩号 后视 视线高 前视 程 程 坡 差值 置 （mm） 坡（％） （m） （m） （％） 左1 左2 中 右2 右1 左1 左2 中 右2 右1 左1 左2 中 右2 右1 左1 左2 中 右2 右1 左1 左2 中 右2 右1 监理评语： 监理员： 专业监理工程师： 日期：
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路基平整度检查记录表
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： 桩号 幅 1 2 3米直尺尺底最大间隙（mm） 3 4 5 6 7 8 9 10 备注 监理评语： 监理员： 专业监理工程师： 日期：
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路基宽度、中线偏位检查记录表
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： 宽 度（mm） 桩号 位置 设 计 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 右 实 测 偏 差 中线偏位 （mm） 备注 自检说明： 监理评语： 检验人： 复核： 技术负责人： 日期：
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路基边坡检验记录表
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： 左 侧 桩 号 边坡度 设计 实测 目测坡面平顺情况 边坡度 设计 实测 右 侧 目测坡面平顺情况 自检说明： 监理评语： 检验人： 复核： 技术负责人： 日期：
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砂砾（碎石）垫层检验记录表
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： 桩号 垫层高程（mm） 序号 设计 实测 偏差 是否 合格 设计 垫层厚度（mm） 实测 偏差 是否 合格 高程测点平面布置（草图） 自检说明： 监理评语; 检验人： 复核： 技术负责人： 日期：
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填前地表处理原始记录
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： 清除表土情况 施工日期 桩 号 厚度 （mm） 宽度 (m) 面积 (m2) 坑、槽、洞、穴处理情况 深度 (m) 数量 (m3/个) 处理 方式 机重 (T) 地表压实情况 遍数 压实 结果 备注 施工技术负责人： 质检工程师： 监理员： 监理工程师： 日期：
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分项工程质量检验评定表
分项工程名称：浆砌排水沟 所属分部工程：排水工程 所属建设项目：西充县岱林乡石兰寺等二座渡改公路桥道路工程
工 程 部 位： 施工单位：道桥公司 监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 1) 砌体砂浆配合比准确，砌缝内砂浆均匀饱满，勾缝密实。2) 浆砌片(块)石、混凝土预制块的质量和规格应符合设计要基 本 求。 要 求 3) 基础中缩缝应与墙身缩缝对齐。4) 砌体抹面应平整、压光、直顺，不得有裂缝、空鼓现象。 实测值或实测偏差值 质量评定 项规定值或允许检查项目 平均 次 偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合格率（％） 权值 得分 （代表）值 1△ 2 实测项目 3 4 5 6 7 砂浆强度（Mpa） 轴线偏位（mm） 沟底高程（mm） 墙面直顺度（mm）或坡度 断面尺寸（mm） 铺砌厚度（mm） 基础垫层宽、厚(mm) 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级评定
在合格标准内 50 ±15 30或符合设计 ±30 不小于设计 不小于设计 3 1 2 1 2 1 1 减 分 监理意见 减 分 得分： 质量等级：
施工技术负责人： 质检工程师： 监理工程师： 日期：
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分项工程质量检验评定表
分项工程名称：管道基础及管节安装 所属分部工程：排水工程 所属建设项目：西充县岱林乡石兰寺等二座渡改公路桥道路工程
工 程 部 位： 施工单位：道桥公司 监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 1) 管材必须逐节检查，不得有裂缝、破损。2) 基础混凝土强度达到5MPa以上时，方可进行管节铺设。3) 管节铺设应平顺、稳固，管底坡度不得出现反坡，管节接头处流水面高差不得大于5mm。管内不得有泥土、砖石、砂浆等杂物。4) 管道内的管口缝，基 本 当管径大于750mm时，应在管内作整圈勾缝。5) 管口内缝砂浆平整密实，不得有裂缝、空鼓现象。6) 抹带前，管口必须洗刷干要 求 净，管口表面应平整密实，无裂缝现象．抹带后应及时覆盖养生。7) 设计中要求防渗漏的排水管须作渗漏试验，渗漏量应符合要求。 实测值或实测偏差值 质量评定 项规定值或允平均 检查项目 合格率次 许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (代表)权值 得分 （％） 值 1△ 混凝土抗压强度或砂浆在合格标准 3 实强度(MPa) 内 2 管轴线偏位(mm) 15 2 测3 管内底高程(mm) 土10 2 项4 基础厚度(mm) 不小于设计 1 目 肩宽(mm) +10，-5 5 管座 1 肩高(mm) ±10 宽度 不小于设计 6 抹带 2 厚度 不小于设计 合 计 外观鉴定 减 分 监理意见 质量保证资料 减 分 工程质量等级评定 得分： 质量等级： 施工技术负责人： 质检工程师： 监理工程师： 日期：
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浆砌排水沟检验记录表
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： 轴线偏沟底高程 墙面直顺度 断面尺寸 铺砌厚度基础垫层 砂浆强度(Mpa) (mm) (mm) (mm) (mm) (mm) 位(mm) 段落桩宽度 厚度 宽 高 平均评定号 设允允许偏差 值最批编实测 设计 实测 内边 外边 实设实偏差 设计 偏差 设计 实测 偏差 计 许 设计 实测 实测 设计 小值 号 偏差 测 计 测 自检说明（监理评语）： 检验： 复核： 技术负责人： 日期：
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管道基础及管节安装检验记录表
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号：
轴线偏位 管底高程部位 (mm) 差(mm) 管底坡度 基础厚度 管座宽度 （%） (mm) (mm) 抹带(mm) 宽度 厚度 相邻管节底面错口 (mm) 砼抗压强度 或砂浆强度（MPa） 桩 号 检测日期 自检说明（监理评语）： 检验人： 复核： 技术负责人： 日期：
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基 槽 检 验 记 录 表
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： 结构物桩号 墩台编号 基底平面尺寸（mm） 基底高程（mm） 长 设计 实测 误差 设计 宽 实测 误差 设计 实测 误差 基底平面布置（草图） 自检说明： 监理评语; 检验人： 复核： 技术负责人： 日期：
西充县岱林乡石兰寺等二座渡改公路桥道路工程
分项工程质量检验评定表
分项工程名称：挡土墙 所属分部工程：砌筑防护工程 所属建设项目：西充县岱林乡石兰寺等二座渡改公路桥道路工程
工 程 部 位： 施工单位：道桥公司 监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 基 本 1) 石料或混凝土预制块的强度、规格和质量应符合有关规范和设计要求。2) 砂浆所用的水泥、砂、水的质量应符合有关规范的3) 地基承载力必须满足设计要求， 4) 砌筑应分层错缝。浆砌时坐浆挤紧，嵌填饱满密实，不得有要 求 要求，按规定的配合比施工。空洞；干砌时不得松动、叠砌和浮塞。5) 沉降缝、泄水孔、反滤层的设置位置、质量和数量应符合设计要求。 实测值或实测偏差值 质量评定 项规定值或允平均 检查项目 次 许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 （代表）合格率权值 得分 （％） 值 1△ 2 实测4 项目 5△ 6 3 砂浆强度（Mpa） 平面位置（mm） 顶面高程（mm） 竖直度或坡度（％） 断面尺寸（mm） 底面高程（mm） 表面 平整度片石 （mm） 混凝土块、料石 合 计 块石 在合格标准内 50 ±20 0.5 不小于设计 ±50 20 30 10 减 分 减 分 监理意见 1 3 1 1 1 3 1 7 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级评定 得分： 质量等级： 施工技术负责人： 质检工程师： 监理工程师： 日期：
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砌体挡土墙检验记录
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 砌体石料： 编 号： 砂浆强度(Mpa) 平均检验段桩号 值 设计 最小值 顶面 高 程(mm) 底面 上宽 宽度 下宽 竖直度 验收或坡度 批 （%） 允许 偏差 偏差 允许 设计 实测 设计 实测 设计 实测 设计 实测 实测 实测 编号 ±20 ±50 偏差 偏差 外观质量 平面位置 (mm) 表面平整度(mm) 自检说明： 监理评语： 注：每20m为一检验段。 检验： 复核： 技术负责人： 日期：
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砌体工程施工原始记录
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： 施工日期 工程名称及桩号 砌体 部位 砌体 种类 石 料 最小尺寸 砌筑 方法 所用砂 浆标号 砂 浆 配合比 尺寸是否 符合要求 检查及处理意 见 检验： 复核： 技术负责人： 日期:
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分项工程质量检验评定表
分项工程名称： 所属分部工程：涵洞、通道 所属建设项目：西充县岱林乡石兰寺等二座渡改公路桥道路工程
工 程 部 位： 施工单位：道桥公司 监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 基 本 1) 涵洞施工应严格按照设计图纸、施工规范和有关技术操作规程要求进行。2) 各接缝、沉降缝位置正确，填缝无空鼓，裂缝、要 求 漏水现象：若有预制构件其接缝须与沉降缝吻合。3) 涵洞内不得遗留建筑垃圾等杂物。 实测值或实测偏差值 质量评定 项规定值或允平均 检查项目 合格率次 许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 （代表）权值 得分 （％） 值 1 轴线偏位（mm） 明20，暗50 ±20 +40，-10 +100，-50 ±20 明±20,暗±50 减 分 减 分 监理意见 质量保证资料 实2△ 流水面高程（mm） 测项3 涵底铺砌厚度（mm） 目 4 长度（mm） 5△ 6 孔径（mm） 净高（mm） 合 计 外观鉴定 工程质量等级评定 得分： 质量等级： 施工技术负责人： 质检工程师： 监理工程师： 日期：
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涵洞总体检验记录表
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： 结构物桩号 轴线 偏位（mm） 涵底铺砌厚度（mm） 允许偏差 实测偏差 设计 实测 偏差 设计高程（m） 实测高程（m） 偏差（mm） 设计 长度（mm） 实测 偏差 设计 孔径（mm） 实测 偏差 设计 净高（mm） 实测 偏差 外观质量 自检说明： 监理评语： 流水面高程 检验人： 复核： 技术负责人： 日期：
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分项工程质量检验评定表
分项工程名称：涵台 所属分部工程：涵洞、通道 所属建设项目：西充县岱林乡石兰寺等二座渡改公路桥道路工程 工 程 部 位： 施工单位：道桥公司 监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 1) 所用的水泥、砂、石、水、外掺剂、混合材料及石料的强度、质量和规格必须符合有关技术规范的要求，按规定的配合比施工。基 本 2) 地基承载力及基础埋置深度须满足设计要求。3) 混凝土不得出现露筋和空洞现象。4) 砌块应错缝、坐浆挤紧，嵌缝料和砂浆要 求 饱满，无空洞、宽缝、大堆砂浆填隙和假缝。 实测值或实测偏差值 质量评定 项规定值或允平均 检查项目 合格率次 许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 （代表）权值 得分 （％） 值 混凝土或砂浆强度在合格标准1△ 3 （MPa） 内 实 ±20 涵台断面 片石砌体 测1 尺寸项2 （mm） 混凝土 ±15 目 3 4△ 竖直度或斜度（mm） 顶面高程（mm） 合 计 外观鉴定 质量保证资料 0.3%台高 ±10 减 分 减 分 监理意见 1 2 工程质量等级评定 得分： 质量等级： 施工技术负责人： 质检工程师： 监理工程师： 日期：
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涵台检验记录表
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： 结构物桩号 混凝土 （砂浆）强度（Mpa） 涵台编号 设 计 涵台断面尺寸(mm) 长 设计 实测 偏差 设计 宽 实测 平均值 代表值 竖直度或斜度 (mm) 偏差 允许 外观质量 自检说明： 监理评语： 实测 设计 评定批编号 墩台顶面高程 (mm) 实测 偏差 检验人： 复核： 技术负责人： 日期：
西充县岱林乡石兰寺等二座渡改公路桥道路工程
分项工程质量检验评定表
分项工程名称：钢筋加工及安装 所属分部工程：涵洞、通道 所属建设项目：西充县岱林乡石兰寺等二座渡改公路桥道路工程 工 程 部 位： 施工单位：道桥公司 监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 1) 钢筋、机械连接器、焊条等的品种、规格和技术性能应符合国家现行标准规定和设计要求。2) 冷拉钢筋的机械性能必须符合规基 本 范要求，钢筋平直，表面不应有裂皮和油污。3) 受力钢筋同一截面的接头数量、搭接长度、焊接和机械接头质量应符合施工技术规要 求 范要求。4) 钢筋安装时，必须保证设计要求的钢筋根数。5) 受力钢筋应平直，表面不得有裂纹及其它损伤。 项次 规定值或允许偏差 ±5 ±10 ±20 ±20 ±10 ±10 ±5 ±20 ±5 ±10 ±3 实测值或实测偏差值 1 2 3 4 5 6 减 分 减 分 监理意见 7 8 9 平均 10 （代表）值 3 2 1 2 质量评定 合格率（％） 权值 得分 检查项目 实测项目 受力两排以上排距 钢筋同梁、板、拱肋 1△ 间距 排 基础、锚碇、墩台、(mm柱 灌注桩) 2 箍筋、横向水平筋、螺旋筋间距(mm) 长 钢筋骨架 3 尺寸（mm） 宽、高或直径 4 5△ 弯起钢筋位置（mm） 保护层厚度（mm） 柱、梁、拱肋 基础、锚碇、墩台 板 3 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级评定 得分： 质量等级： 施工技术负责人： 质检工程师： 监理工程师： 日期：
西充县岱林乡石兰寺等二座渡改公路桥道路工程
钢筋加工及安装检验表
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： 结构物桩号 两排以上受力同排受力筋间灌注桩受力筋 筋排距（mm） 距（mm） 间距（mm） 箍筋、水平筋螺旋筋间距（mm） 构件名称、编号 钢筋骨架尺寸（mm） 长 宽 高或直径 实设测 计 弯起筋位置（mm） 偏差 保护层厚度 （mm） 实测 设偏计 差 实设偏实设偏实设偏实设测 计 差 测 计 差 测 计 差 测 计 偏偏实设偏实测 设计 差 差 测 计 差 偏实设差 测 计 外观质量 自检说明（监理评语）； 检验： 复核： 技术负责人： 日期：
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分项工程质量检验评定表
分项工程名称： 所属分部工程：涵洞 所属建设项目：西充县岱林乡石兰寺等二座渡改公路桥道路工程工 程 部 位： 施工单位：道桥公司 监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 基 本 1) 混凝土所用的水泥、砂、石、水、外掺剂及混合料的质量和规格必须符合有关技术规范要求，按规定的配合比施工。 要 求 2) 分块施工时接缝应与沉降缝吻合。3) 板体不得出现露筋和空洞现象。 实测值或实测偏差值 项次 检查项目 规定值或允许偏差 在合格标准内 ＋10，－0 不小于设计值 ±20 ±10 ＋20，－10 1 2 3 4 5 6 减 分 减 分 监理意见 质量保证资料 工程质量等级评定 7 8 9 10 平均 （代表）值 质量评定 合格率（％） 2 1 预制 1 权值 3 得分 1△ 实测项目 混凝土强度（Mpa） 高度（mm） 明涵 暗涵 现浇 2△ 3 4 宽度（mm） 长度（mm） 合 计 外观鉴定 得分： 质量等级： 施工技术负责人： 质检工程师： 监理工程师： 日期：
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涵洞盖板制作检验记录表
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： 结构物桩号 混凝土强度 （Mpa） 设 计 长度(mm) 设计 … 实测 偏差 设计 平均值 宽度(mm) 实测 外观质量 自检说明： 监理评语： 偏差 设计 代表值 评定批编号 厚度(mm) 实测 偏差 盖板编号 检验人： 复核： 技术负责人： 日期：
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分项工程质量检验评定表
分项工程名称： 盖板安装 所属分部工程：涵洞 所属建设项目：西充县岱林乡石兰寺等二座渡改公路桥道路工程 工 程 部 位： 施工单位：道桥公司 监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 1) 安装前，盖板、涵台、墩及支承面检验必须合格。2) 盖板就位后，板与支承面须密合，否则应重新安装。 基 本 3) 板与板之间接缝填充材料的规格和强度应符合设计要求，并与沉降缝吻合。 要 求 实测值或实测偏差值 项次 实测项目 检查项目 规定值或允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均 （代表）值 质量评定 合格率（％） 权值 得分 1 2 支承面中心偏位（mm） 相邻板最大高差（mm） 合 计 10 10 2 1 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级评定 减 分 减 分 监理意见 得分： 质量等级： 施工技术负责人： 质检工程师： 监理工程师： 日期：
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涵洞盖板安装检验记录表
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： 结构物 桩号 支承面中心偏位（mm） 编 号 允许偏差 外观质量 自检说明： 监理评语： 检验人： 复核： 技术负责人： 日
相邻板最大高差（mm） 允许偏差 实测偏差 实测偏差
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分项工程质量检验评定表
分项工程名称： 所属分部工程：路面工程 所属建设项目：西充县岱林乡石兰寺等二座渡改公路桥道路工程 工 程 部 位： 施工单位：道桥公司 监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 1) 粒料应符合设计和施工规范要求，并应根据当地料源选择质坚干净的粒料，矿渣应分解稳定，未分解渣块应予剔除。2) 水泥基 本 用量和矿料级配按设计控制准确。3) 路拌深度要达到层底。4) 摊铺时要注意消除离析现象。5) 混合料处于最佳含水量状况下，要 求 用重型压路机碾压至要求的压实度从加水拌和到碾压终了的时间不应超过3~4h，并应短于水泥的终凝时间。6) 碾压检查合格后立即覆盖或洒水养生，养生期要符合规范要求。 实测值或实测偏差值 项次 检查项目 规定值或允许偏差 98 94 8 ＋5，－10 符合设计要求 －8 －15 ±0.3 符合设计要求 1 2 3 4 5 6 7 8 9 平均 10 （代表）值 质量评定 合格率（％） 权值 得分 1△ 实测项目 2 3 4 5△ 6 7△ 压实度（％） 代表值 极 值 减 分 减 分 3 2 1 1 3 1 3 平整度（mm） 纵断高程（mm） 宽度（mm） 厚度 （mm） 代表值 合格值 横坡（％） 强度（Mpa） 合 计 外观鉴定 质量保证资料 监理意见 工程质量等级评定 得分： 质量等级： 施工技术负责人： 质检工程师： 监理工程师： 日期：
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路面 基层平整度检查记录表
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： _左_ 幅 1 自检说明： 2 3米直尺尺底最大间隙（mm） 备注 3 4 5 6 7 8 9 10 桩 号 监理评语： 检验人： 复核： 技术负责人： 日期：
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路面 基层纵断高程、横坡度检查记录表(___幅)
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： 桩号 位后视 置 左 中 右 左 中 右 左 中 右 左 中 右 左 中 右 左 中 右 左 中 右 自检说明： 左 中 右 视线高 实测高前视 程（m） 设计高设计横差值 实测横程 坡 差值（％） （mm） 坡（％） （m） （％）
监理评语： 检验人： 复核： 技术负责人： 日期：
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路面 层宽度、中线偏位检查记录表
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： 宽度（mm） 桩号 位置 设计 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 自检说明： 右 实测 监理评语： 偏差 中线偏位 （mm） 备注 检验人： 复核： 技术负责人： 日期：
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路面基/底基层厚度检查记录表
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： 设计值： 检验方法： 桩号 自检说明： 左或右幅 到中线 厚度 距离（m） （mm） 桩号 监理评语： 左或右幅 到中线 距离（m） 厚度 （mm） 检验人： 复核： 技术负责人： 日期：
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路面 层施工原始记录
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： 施工 日期 起止桩号 土类 名称 塑性 指数 设计稳定剂量 （%） 水泥 石灰 粉煤灰 稳定剂量检测值（%） 水泥 石灰 混合料松铺厚度（mm） 拌合至碾压成型时间间隔 碾压时含水量 （%） 机型 碾压情况 碾压 遍数 备注 记录员： 检验员： 技术负责人：
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分项工程质量检验评定
分项工程名称：混凝土面层 所属分部工程：路面工程 所属建设项目：西充县岱林乡石兰寺等二座渡改公路桥道路工程 工 程 部 位： 施工单位：道桥公司 监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 基 本 要 求 项次 1△ 2 实测项目 3 5 6△ 7 8 9 10 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级评定 1) 所用的水泥、砂、石、水、外掺剂及混合材料的质量和规格必须符合有关规范的要求，按规定的配合比施工。 2) 必须采取措施控制水化热引起的混凝土内最高温度及内外温差在允许范围内，防止出现温度裂缝。 实测值或实测偏差值 检查项目 压实度（％） 平整度 σ（mm） IRI（m/km） 摩擦系数 构造深度 代表值 合格值 规定值或允许偏差 符合规范要求 1.2 2.0 符合设计要求 符合设计要求 详参《检评标准》 详参《检评标准》 20 ±15 详参《检评标准》 ±0.3 1 2 3 4 5 表面平整度较好 齐全 减 分 减 分 监理意见 6 7 8 9 10 平均 （代表）值 质量评定 合格率（％） 权值 3 2 2 2 3 1 1 1 1 得分 弯沉值（0.01mm） 抗滑 厚度 中线平面偏位（mm） 纵断高程（mm） 宽度（mm） 横坡(%) 合 计 得分： 质量等级： 施工技术负责人： 质检工程师： 监理工程师： 日期：
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混凝土面层平整度检查记录表
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： 测试段落桩号 测定位置 规定值（mm） 平均值（mm） 测试结果记录 标准差（mm） 变异系数 自检说明： 监理评语： 检验人： 复核： 技术负责人： 日期：
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水泥混凝土抗压强度评定表
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： 验收批编号 代表部位 配合比： 评定结果： 试验人： 复核： 技术负责人： 日期：
抽样组 编号 龄期 抗压强度 （天） （MPa） 代表部位 抽样组 编号 龄期 （天） 抗压强度 （MPa） 水泥品种及强度等级：
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水泥砂浆抗压强度试验结果汇总表
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： 评定批 编号 砂浆设计强度（Mpa） 试件组数 n 强度平均值 Rn（Mpa） 强度最小值 Rmin（Mpa） 代表工程部位 试验人： 复核： 技术负责人： 日期：
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水泥砂浆抗压强度评定表
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： 评定批编号 代表部位 配合比： 抽样组 编号 龄期 （天） 抗压强度 代表部位 （MPa） 抽样组 编号 龄期 （天） 抗压强度 （MPa） 水泥品种及强度等级： 评定结果： 试验人： 复核： 技术负责人： 日期：
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混 凝 土 浇 筑 检 验 记 录 表
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： 结构物桩号 构件名称、编号 混凝土强度等级 拌和方式 浇筑起止时间 水灰比 配合比 水泥 设 计 施 工 实测坍落度（mm） 1 碎石 2 砂 3 外掺剂 平均值 每立方米混凝土材料用量（kg） 水泥品种 运输方式 施工气温 备 注 自检说明： 监理评语： 检验人： 复核： 技术负责人： 日期：
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分项工程质量检验评定表
分项工程名称： 所属分部工程： 所属建设项目：西充县岱林乡石兰寺等二座渡改公路桥道路工程工 程 部 位： 施工单位：道桥公司 监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 1) 所用的水泥、砂、石、水、外掺剂及混合材料的质量和规格必须符合有关规范的要求，按规定的配合比施工。 基 本 2) 必须采取措施控制水化热引起的混凝土内最高温度及内外温差在允许范围内，防止出现温度裂缝。 要 求 3) 不得出现露筋和空洞现象。 实测值或实测偏差值 项次 检查项目 规定值或允许偏差 1 2 3 4 5 减 分 减 分 监理意见 6 7 8 9 平均 10 （代表）值 质量评定 合格率（％） 权值 3 1 2 2 得分 实（Mpa） 测1△ 混凝土强度项2 尺寸（mm） 目 3 顶面高程（mm） 4 轴线偏位（mm） 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级评定 在合格标准内 ±30 ±20 15 得分： 质量等级： 施工技术负责人： 质检工程师： 监理工程师： 日期：
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分项工程质量检验评定表
分项工程名称：台背填土 所属分部工程：基础及下部构造 所属建设项目：西充县岱林乡石兰寺等二座渡改公路桥道路工程 工 程 部 位： 施工单位：道桥公司 监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 1) 台背填土应采用透水性材料或设计规定的填料，严禁采用腐植土、盐渍土、淤泥、白垩土、硅藻土和冻土块。填料中不应含有基 本 机物、冰块、草皮、树根等杂物及生活垃圾。2) 必须分层填筑压实，每层表面平整，路拱合适。 3) 台身强度达到设计强度的75%要 求 以上时，方可进行填土。4) 拱桥台背填土必须在承受拱圈水平推力以前完成。5) 台背填土的长度，不得小于规范规定，即台身顶面处不小于桥台高度加2m，底面不小于2m；拱桥台背填土长度不应小于台高的3~4倍。 项次 实测1△ 项目 2 3 实测值或实测偏差值 检查项目 规定值或允许偏差 ≥96％ 不小于设计 不小于设计 1 2 3 4 5 减 分 减 分 监理意见 质量保证资料 工程质量等级评定 得分： 质量等级： 6 7 8 9 平均 10 （代表）值 质量评定 合格率（％） 权值 1 1 1 得分 压实度（％） 长度（mm） 宽度（mm） 合 计 外观鉴定 施工技术负责人： 质检工程师： 监理工程师： 日期：
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台背填土工程开工专项审批表
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： 构造物基坑回填完毕，压实度合格，资料齐全，台背原地面压实度检测合格，接茬开台阶规范。已按要求拍摄原地面照片，台背填土各项准备工作完毕，申请专项开工。 技术负责人： 日期：监理员意见： 监理员： 日期： 专业监理工程师意见： 专业监理工程师： 日期： 总监理工程师意见： 总监理工程师签字： 日期： 附件：原地面检测资料、原地貌照片
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台背填土宽度、长度检查记录表
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： 层 次 设计 设计长度 实测长度 偏差 左侧宽度(mm) 实测 差值 设计 右侧宽度(mm) 实测 差值 自检说明： 监理评语： 检验人： 复核： 技术负责人： 日期：
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台背填土厚度检验记录表
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： 层次 监理评语： 松 铺 厚 度（mm） 1 2 3 4 5 检验人： 复核： 技术负责人： 日期：
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台背回填工程交工专项审批表
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： _ 构造物台背填土工程施工完毕，施工中分层压实，操作规范，质量可靠，施工检测资料齐全，申请交工。 技术负责人： 日期：监理员意见： 监理员： 日期： 专业监理工程师意见： 专业监理工程师： 日期： 总监理工程师意见： 总监理工程师： 日期： 附件：各层工程检验资料及回填过程照片
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路面 基层无侧限抗压强度试验结果汇总表
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位：四川华建建设项目管理有限公司 编 号： 检查段桩号 强度标准 （％） 设计强度 （Mpa） 平均值 （Mpa） 代表值 （Mpa） 备 注 汇总人： 复核： 技术负责人： 日期：
监 理 用 表
湖北通畅监理有限公司
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工 地 会 议 纪 要
施工单位：道桥公司 合同号： 监理单位： 编 号： 第 次工地会议纪要 时间： 地点： 主持人： 记录整理人： 本次会议纪要共 页 抄报： 抄送： 参加方确认： 承包人： 总监办： 业 主：
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会议签到表
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位： 时 间： 年 月 日 单位或部门名称 姓 名 职务 备注
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监理通知单
施工单位：道桥公司 合同号： 监理单位： 编 号：
致：________________ (阐述指令依据、施工单位不符合规定的事实及整改要求等) 监理机构： 专/总监理工程师： 请于_________年____月____日前回复 抄报（送）： 日 期： 签收人：
日期：
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监理通知回复单
施工单位：道桥公司 合同号： 监理单位： 编 号： 致（监理单位）： 我方接到编号为 ____________的监理指令后，已按要求进行了如下处理： 现报上，请监理工程师进行复查。 施工单位负责人： 日 期： 复查意见： 监理工程师： 日 期：
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台背填筑监理旁站记录
施工单位：道桥公司 合同号： 监理单位： 编 号： 工程名称 承包人技术负责人 料源 桩号 虚铺厚度 填筑设备 施工部位 施工日期 标准击实值 外观鉴定 填筑过程中出现的问题及处理情况 监理员 专业监理工程师
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沥青路面施工监理旁站记录
施工单位：道桥公司 合同号： 监理单位： 编 号： 工程名称 施工日期 气温 风力 桩号（起讫） 承包人技术负责人 施工起止时间 起 讫 摊铺机具及数量 碾压机具体型号及数量 混合料供应单位 桩号 摊铺 施工混合料检测温度 ℃ 桩号 初压 桩号 复压 桩号 终压 桩号 摊铺 厚度 厚度 桩号 厚度 施工问题中出现的问题及处理情况 外观 专业监理工程师 监理员
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混凝土浇筑监理旁站记录
施工单位：道桥公司 合同号： 监理单位： 编 号： 工程名称 承包人技术负责人 混凝土 设计强度 气温 风力 实测 坍落度 时 间 数 值 浇筑部位 浇筑日期 混凝土设计 方量 混凝土实用方量 自 拌 土商品混凝配比 单号 供应 厂家 配比单号 搅拌站 工作情况
配合比 坍落度 制件时间 混凝土 监理取样 车号 样品编号 振捣机具情况 浇筑机具情况 工力配置情况 浇筑过程中 出现的问题及 处理情况 开盘时间 监理员 结束时间 旁站时间 专业监理工程师
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旁 站 记 录
监理单位： 编号： 施工单 合同号 位 旁站监 日期 理 到场时 离场时间 间 质检人 部位桩号 员 天气 旁站工序或主要工作内容 施工过程简述 监理工作简述 主要数据记录 发现问题及处理结果
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巡 视 记 录
监理单位： 编号： 施工单位 合同号 巡视监理 日期 起始时间 终止时间 巡视范围、主要部位、工序 施工单位主要施工项目、人员到位、工艺合规性简述 巡视人主要巡检数据记录 巡视人发现的问题及处理情况简述
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隐蔽验收检查记录
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位： 编 号： 工程名称 隐检部位（分部） 承包人 隐检工序（分项） 检查情况 检查结果 质检员 技术负责人 监理工程师 注：本表一式四份，监理单位一份、承包人三份 年 月 日
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承包人申报表（通用）
施工单位：道桥公司 合同号： 监理单位： 编 号： 审报内容： 签字（盖章）： 日期： 专业监理工程师意见： 签字（盖章）： 日期： 总监理工程师意见： 签字（盖章）： 日期： 注：适用于无正式表格的文件往来使用
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项目总工变更审批表
原项目总工 变更项目总工 级别 级别 职称 职称 变 更 原 因 施工合同 合同总监办审查意见： 盖章 年 月 日 监理管理处复核意见： 盖章 月 日 业主单位批准意见： 盖章 年 月 日 附：变更项目总工简历、相关证件复印件（毕业证、职称证、资格证、身份证）
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项目经理（副经理）变更审批表
施工单位 原项目经理 （副经理） 变更项目经理 （副经理） 变 更 原 因 年 月 日 级别 级别 职称 职称 合同总监办审查意见： 盖 章 年 月
日 监理管理处复核意见： 盖 章 年 月 日 业主单位批准意见： 盖 章 年 月
附：变更项目经理（副经理）简历、相关证件 复印件（毕业证、职称证、资格证、身份证）
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停工纠正方案和措施报审表
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位： 编 号： 致： （监理单位） 现报上 （停工项目或部位名称）的停工纠正方案和措施， 请予审批。 附件： 监理工程师审查意见： 总监理工程师审批意见： 总监理工程师（签字）： 日 期： 监理单位 （盖章）
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工程暂时停工指令
施工单位：道桥公司 合同号： 监理单位： 编 号： 停工依据： 停工范围： 停工原因： 停工日期： 年 月 日 时 停工后应做以下处理： 总监理工程师： 日期： 承包人签收： 日期：
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工程复工报审表
施工单位：道桥公司 合同号：
监理单位： 编 号： 工程名称 合 同 号
致： （监理单位） 我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了复工条件，特此申请复工，请核查并签发复工指令。 附：1.复工报告 2.（证明文件） 承包单位（盖章）： 项目经理： 日 期： 监理工程师审查意见： 总监理工程师审核意见： 总监理工程师（签字）： 监理单位（章）： 日 期：
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复 工 指 令
施工单位：道桥公司 合同号： 监理单位： 编 号： 复工依据： 复工范围： 复工原因： 复工日期： 年 月 日 时 复工后应做以下工作： 总监理工程师： 日期： 承包人签收： 日期：
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施工进度计划报审表
施工单位：道桥公司 合同号： 监理单位： 编 号： 工程名合同编 称 号 致（监理单位） 现上报 工程施工进度计划，请审查批准。 附件： 承包商（签字）： 承包单位（盖章） 日期： 监理工程师审查意见： 监理工程师（签字）： 日期： 总监理工程师审核意见： 总监理工程师（签字）： 监理单位（盖章） 日期：
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中 间 交 工 证 书
施工单位：道桥公司 合同号： 监理单位： 编 号： 施工单位 监理单位 合同号 监理机构 中间交工内容（桩号、项目划分、工程项目、工程数量） 施工单位签字 监理接受人 申请日期 接受日期 监理机构对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论 监理机构签字 施工单位签字 日期 日期
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标 准 试 验 审 批 单
施工单位：道桥公司 监理单位： 标准试验名称： 应用桩号（部位）： 施工单位试验结果： 承包人试验工程师： 日期： 施工单位意见： 承包人（签字）： 日期： 监理单位试验结果：
合同号： 编 号： 试验监理工程师意见： 试验监理工程师（签字）： 日期： 总监理工程师意见： 总监理工程师（签字）： 日期： 附：监理单位、施工单位标准试验资料。 标准试验结果报总监办核备（随试验月报）。
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外 部 委 托 试 验 审 批 表
申请单位名称： 外部委托试验原因： 被委托试验单位名称： 被委托试验单位计量认证证书编号： 被委托试验单位资质认证证书编号： 申请单位意见： 签字： 日期： 专业监理工程师意见： 签字： 日期： 附：被委托试验单位计量认证、资质认证证书复印件。
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工程质量事故报告表
工程名称： 工程名称 事故发生时间 承包单位 建设单位 编 号： 地 点 上报时间 监理单位 设计单位 事故发生的简要经过，造成工程损伤状况、伤亡人数和直接经济损失的初步估计 事故发生后采取的措施及事故控制情况 事故发生原因的初步判断： 填报单位（公章）： 填表人： 年 月 日
西充县岱林乡石兰寺等二座渡改公路桥道路工程
施工单位：道桥公司 监理单位： 工 程 名 称 事 故 部 位 事故发生时间 材料费 预计损失 人工费 其他费 总计金额 合同号：
编 号：
承 包 单 位 事 故 性 质 事故报告编号 工程质量事故调查报告表
事故对工程影响 事故经过 、原因分析和结论 参加调查人员： 监理单位（公章）： 填表人： 年 月 日
西充县岱林乡石兰寺等二座渡改公路桥道路工程
施工单位：道桥公司 号：
监理单位： 致： （监理单位） 现报上 编号工程质量事故的处理方案，请予审查和批准。 附件： 承包单位负责人（签字）： 日 期： 承包单位 （盖章） 监理工程师审查意见： 监理工程师（签字）： 日 期： 总监理工程师审核意见： 总监理工程师（签字）： 日 期： 监理单位 （盖章） 设计单位意见： 设计负责人（签字）： 日 期： 设计单位 （盖章） 其他评审单位意见： 评审人员（签字）： 日 期：
质量事故处理方案审批表
合同
编 号：
西充县岱林乡石兰寺等二座渡改公路桥道路工程
施工单位：道桥公司 同号：
监理单位： 致： （监理单位） 年 月 日在 发生 质量事故，已于 年 月 日按 号调查报告处理方案处理完成，处理后工程质量及现场施工条件状况如下： 经自验符合方案要求，请查验、批准恢复正常施工。 承包单位负责人（签字）： 日 期： 承包单位 （盖章）： 监理工程师查验结论：
合
质量事故处理结果报验表
编 号：
总监理工程师审批意见： □符合整改要求，同意恢复正常施工 □尚未达到要求，继续完善 □不符合要求，重新处理 总监理工程师（签字）： 日 期： 监理单位 （盖章）
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分部工程质量检验评定表
施工单位：道桥公司 合同号： 监理单位： 编 号： 第 页 共 页 质量评定 实测值或实测偏差值 规定值或允许偏项次 抽查项目 差 合格率1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 权值 加权得分 （%） 实测项目 合计 实测得分 外观扣分 分部工程得分 质量等级 检验负责人： 抽检： 记录： 复核： 日期：
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单位工程质量检验评定表
承包单位： 监理单位：
分部工程 合同段 工程名称 实得分数 合计 单位工程得分 权值 加权得分 质量评定 备注 合同号： 编号：
质量等级 检验负责人： 计算： 复核： 年 月 日
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合同段工程质量检验评定表
承包单位： 监理单位：
合同号： 编 号：
单位工程名称 实得分 投资额 实得分*投资额 质量等级 备注 合计 内业资料扣分 质量等级 合同段实测得分 合同段鉴定得分 检验负责人： 计算： 复核： 年 月 日
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公路工程交工验收申请
工程项目名称 合同段 主要工作内容： 申请交工验收内容： 申请单位意见： 项目负责人： 单位章 年 月 日 专业监理工程师核查意见： 专业监理工程师： 年 月 日 总监理工程师意见： 总监理工程师： 年 月 日 附施工单位自检质量评定表、专业监理抽检质量评定表
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公路工程交工验收报告
一 工程名称 二 工程地点及 主要控制点 三 建设依据 四 技术标准与 主要指标 五 建设规模 及性质 开工日期 六 交工日期 年 月 日 年 月 日 七 批准概算
八 工程建设 主要内容 九 实际征用土 地数（亩） 建设项目工程 十 质量交工验收 结论 十一 存在问题 处理措施 1、各合同段工程质量评分一览表； 十二 附件 2、各合同段交工验收证书； 3、交工验收组名单； 4、工程有关单位代表签名表。
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公路工程交工验收各合同段工程质量评分表
项目名称：
合 同 段 实 得 分 备 注 … 合同段
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公路工程（合同段）交工验收证书
交工验收时间： 第 号 工程名称： 项目法人： 施工单位：道桥公司 本合同段主要工程量： 合同段名称及编号： 设计单位： 监理单位： 本合同段价款 本合同段工期 原合同 原合同 实际 实际 对工程质量、合同执行情况的评价、遗留问题、缺陷的处理意见及有关决定（内容较多时，可用附件）
（施工单位的意见） 施工单位法人代表或授权人（签字） 单位盖章 年 月 日 （合同段监理单位对有关问题的意见） 合同段监理单位法人代表或授权人（签字） 单位盖章 年 月 日 （设计单位的意见） 设计单位法人代表或授权人（签字） 单位盖章 年 月 日 （项目法人的意见） 项目法人代表或授权人（签字） 单位盖章 年 月 日 （注：表中内容较多时，可用附件。）
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公路工程交工验收组名单
序号
姓 名 所 在 单 位 职务或职称 签 名
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公路工程交工验收有关单位代表签名表
姓 名 所 在 单 位 职务或职称 签 名 项目法人 设计单位 监理单位 施工单位
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公路工程竣工验收鉴定书
一 工程名称 二 工程地点及 主要控制点 三 建设依据 四 技术标准与 主要指标 五 建设规模 及性质 开工日期 六 竣工日期 年 月 日 年 月 日
批准概算 七 竣工决算 八 工程建设 主要内容 九 主要材料 实际消耗 十 实际征用土 地数（亩）
十一 建设项目工程 质量鉴定结论 对建设、设计、施工、 十二 建设单位的综合评价 十三 建设项目管理 综合评价及等级 十四 有关问题的 决定和建议 附表： 1、竣工验收委员会名单 2、竣工验收代表名单 3、工程交接单位代表签名表
西充县岱林乡石兰寺等二座渡改公路桥道路工程
竣工验收委员会名单
主任 委员 副主任 委员 姓 名 所 在 单 位 职务或职称 签 名 委 员
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竣工验收代表名单
序号 姓 名 所 在 单 位 职务或职称 签 名
西充县岱林乡石兰寺等二座渡改公路桥道路工程
工程交接单位代表签名表
主管部门 监督单位 项目法人 姓 名 设计单位 监理单位 施工单位 接管单位 所 在 单 位 职务或职称 签 名
西充县岱林乡石兰寺等二座渡改公路桥道路工程
公路工程竣工验收工程质量评分表
项目名称：
名 称 实得分数 权值 加权得分 备注 交工验收工程质量 质量监督机构 工程质量鉴定 竣工验收委员会 工程质量 合 计 加权平均分 质量等级 计算： 复核： 年 月 日
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