介入封堵治疗动脉导管未闭合并中重度二尖瓣返流的疗效观察

重庆医学２００８年１２月第３７卷第２３期　２７Ｏ１　・论　著・　介入封堵治疗动脉导管未闭合并中重度二尖瓣返流的疗效观察　张志宏，覃　军△，李隆贵，黄　岚，宋耀明，耿召华　（第三军医大学新桥医院全军心血管病研究所，重庆４０００３７）　摘要：目的观察介入封堵合并重度功能性二尖瓣返流（ＭＲ）的动脉导管未闭（ＰＤＡ）的疗效，初步探讨伴重度ＭＲ的巨大　ＰＤＡ介入封堵可行性。方法　回顾性分析２００３年１月至２００７年５月期间行介入封堵合并重度ＭＲ的大ＰＤＡ患者６例。分别　于ＰＤＡ封堵术后１周、１个月、３个月复查心脏超声，观察左室腔侧值、左室功能参数及二尖瓣返流面积变化。结果　６例术前诊　断大ＰＤＡ合并中重度ＭＲ患者均行ＰＤＡ封堵术，仅２例术后造影显示微量残余分流，随访至术后３个月消失。全组无溶血、封　堵器移位等严重并发症；封堵后肺动脉压较术前明显减小（Ｐ＜０．０１）。术后ｌ周心脏彩超测定左室舒张末期内径（ＬＶＥＤＤ）、左室　射血分数（ＬＶＥＦ）和二尖瓣反流面积（ＭＲＡ）均较封堵术前显著改善（Ｐ＜０．０１）；术后１个月ＬＶＥＤＤ、ＭＲＡ、ＬＶＥＦ较术后１周有　进一步改善（Ｐ＜０．０１）；ＬＶＥＤＤ在术后３个月与术后１个月比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。结论　介入封堵合并中重度功　能性ＭＲ的ＰＤＡ是一种安全、有效治疗方法。　关键词：动脉导管未闭；功能性二尖瓣返流；左室舒张末期内径；左室射血分数；二尖瓣返流面积　中图分类号：Ｒ５４３．５；Ｒ５４２．５１　文献标识码：Ａ　文章编号：１６７１—８３４８（２００８）２３　２７０１—０２　Ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ　ｃｌｏｓｕｒｅ　ｏｆ　ｌａｒｇｅ　ｐａｔｅｎｔ　ｄｕｃｔｕｓ　ａｒｔｅｒｉｏｓｕｓ　ｗｉｔｈ　ｍｏｄｅｒａｔｅ　ａｎｄ　ｓｅｖｅｒｅｌｙ　ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ　ｍｉｔｒａｌ　ｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎ　ＺＨＡＮＧ　Ｚｈｉ—ｈｏｎｇ，ＱｌＮ　Ｊｕｎ　，ＬＩ　Ｌｏｎｇ—ｇｕｉ，ｅｔ　ａ１．　（Ｃ　ｒ　ｉ０　以ｓｃ“Ｚｎｒ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ｒｅｓｅａｒｃｈ　Ｃｅｎｔｅｒ　ｏ厂ＰＬＡ，Ｘｉｎｑｉａｏ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，丁　ｉｒｄ　Ｍｉｌｉｔａｒｙ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ．Ｃｈｏｎｇｑｉｎｇ　４０００３７，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｆｏ　ｄｉｓｃｕｓｓ　ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ　ｃｌｏｓｕｒｅ　ｏｆ　ｌａｒｇｅ　ｐａｔｅｎｔ　ｄｕｃｔｕｓ　ａｒｔｅｒｉｏｓｕｓ（ＰＤＡ）ｗｉｔｈ　ｍｏｄｅｒａｔｅ　ａｎｄ　ｓｅｖｅｒｅ　ｆｕｎｃ—　ｔｉｏｎａｌ　ｍｉｔｒａｌ　ｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎ（ＭＲ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｓｉｘ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｓｕｆｆｅｒｅｄ　ｆｒｏｍ　ｌａｒｇｅ　ＰＤＡ　ｗｉｔｈ　ｍｏｄｅｒａｔｅ　ａｎｄ　ｓｅｖｅｒｅ　ＭＲ　ｄｕｒｉｎｇ　Ｊａｎｕａｒｙ　２００３　ａｎｄ　Ｍａｙ　２００７　ｗｅｒｅ　ａｎａｌｙｚｅｄ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ１ｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ａｌｌ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ　ｃｌｏｓｕｒｅ　ｏｆ　ｌａｒｇｅ　ＰＤＡ　ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ．　Ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　ｓｍａｌｌ　ｒｅｓｉｄｕａ１　ｓｈｕｎｔ　ｉｎ　ｔｗｏ　ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｗｈｉｃｈ　ｖａｎｉｓｈｅｄ　ｉｎ　３　ｍｏｎｔｈｓ　ａｆｔｅｒ　ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ，ａｎｄ　ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　ｎｏ　ｓｅｒｉｏｕｓ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｃｃｕｒｅｄ　ｄｕｒｉｎｇ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｆｏｌｌｏｗ　ｕｐ．Ｐａｒａｍｅｔｅｒｓ　ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ａｒｔｅｒｙ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ（ＰＡＰ），ｌｅｆｔ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ｅｎｄ—ｄｉａｓｔｏｌｉｃ　ｄｉ　ａｍｅｔｅｒ（ＬＶＥＤＤ），ｌｅｆｔ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ｅｊｅｃｔｉｏｎ　ｆｒａｃｔｉｏｎ（Ｉ　ＶＥＦ）ａｎｄ　ｍｉｔｒａｌ　ｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎ　ａｒｅａ（ＭＲＡ）ｗｅｒｅ　ａｌｌ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｈｙ　ｉｍｐｒｏｖｅｄ　ｏｎｅ　ｗｅｅｋ　ａｆｔｅｒ　ｃａｔｈｅｔｅｒ　ｃｌｏｓｕｒｅ　ｉｎ　ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｗｉｔｈ　ｔｈｏｓｅ　ｂｅｆｏｒｅ　ｃａｔｈｅｔｅｒ　ｃｌｏｓｕｒｅ（Ｐ＜０．０１），ａｎｄ　ｏｎｅ　ｍｏｎｔｈ　ａｆｔｅｒ　ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ　ｉｎ　ｃｏｍｐａｒｉ—　ｓｏｎ　ｗｉｔｈ　ｔｈｏｓｅ　ｏｎｅ　ｗｅｅｋ　ａｆｔｅｒ　ｃａｔｈｅｔｅｒ　ｃｌｏｓｕｒｅ，ｗｉｔｈ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ（Ｐ＜Ｏ．０１）．Ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ＬＶＥＤＤ　ｉｎ　ｔｈｒｅｅ　ｍｏｎｔｈｓ　ａｆｔｅｒ　ｃａｔｈｅｔｅｒ　ｃｌｏｓｕｒｅ　ａｎｄ　ｔｈｏｓｅ　ｏｎｅ　ｍｏｎｔｈｓ　ａｆｔｅｒ　ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ（Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ　ｃｌｏｓｕｒｅ　ｏｆ　ｌａｒｇｅ　ＰＤＡ　ｗｉｔｈ　ｍｏｄｅｒａｔｅ　ａｎｄ　ｓｅｖｅｒｅ　ＭＲ　ｉｓ　ｓａｆｅ　ａｎｄ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｉｎ　ｓｈｏｒｔ　ｔｅｒｍ．．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ｐａｔｅｎｔ　ｄｕｃｔｕｓ　ａｒｔｅｒｉｏｓｕｓ；ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ　ｍｉｔｒａｌ　ｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎ；ｌｅｆｔ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ｅｎｄ　ｄｉａｓｔｏｌｉｃ　ｄｉａｍｅｔｅｒ（ＬＶＥＤＤ）；ｌｅｆｔ　ｙｅｎ—　ｔｒｉｃｕｌａｒ　ｅｊｅｃｔｉｏｎ　ｆｒａｃｔｉｏｎ：ｍｉｔｒａ１　ｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎ　ａｒｅａ　近１Ｏ多年来，由于心导管技术进步和封堵器材料改善，经　６．２～８．２ｃｍ　，平均（６．９８±１．３４）ｃｍ。。主动脉弓降部造影后　导管封堵动脉导管未闭（ＰＤＡ）已取得长足发展。介入封堵　按照ＫｒｉｃｈｅｎｋｏⅢ５　分类显示，Ａ型４例，其ＰＤＡ最窄处直径分　ＰＤＡ成功率高、创伤小、恢复快，其疗效已被医患双方所认可，　别为８．０、９．１、１２．４、１１．３、１２．２ｒａｍ；Ｂ型２例，其ＰＤＡ最窄处　并已逐渐取代外科开胸手术成为临床首选。而某些特殊类型　直径分别为７．２、１Ｏ．７、９．１ｍｍ。　ＰＤＡ，如细小ＰＤＡ、巨大ＰＤＡ、伴重度肺动脉高压的ＰＤＡ、外　１．２介入治疗操作　在静脉复合麻醉或局部麻醉下，常规右　科手术后再通的ＰＤＡ等的介入封堵也都取得满意疗效＿ｌ　］。　股动脉、静脉途径，置５Ｆ猪尾导管行主动脉弓降部造影，观察　但对合并中度、重度二尖瓣返流（ＭＲ）的巨大ＰＤＡ的介入治　ＰＤＡ的位置、形态和大小，选择比所测ＰＤＡ最小直径大４～　疗尚未见报道，其介入封堵的安全性和有效性有待探讨。从　８ｒａｍ封堵器（ＪＬ京华医圣杰科技有限公司），封堵方法基本同　２００３年１月至２００７年５月，作者应用国产ＰＤＡ封堵器成功治　文献［６］。根据该封堵器具有回收功能，打开封堵器后暂不释　疗了６例合并中重度二尖瓣返流（ＭＲ）的ＰＤＡ，短期随访疗效　放，试封堵３ｏ～６０ｍｉｎ后观察患者无胸闷、心悸等不良反应，无　满意，报道如下。　心率减慢，测量平均肺动脉压（ＰＡＰ）下降超过３０ｍｍ　Ｈｇ（１ｍｍ　１　临床资料　Ｈｇ＝０．１３３ｋＰａ）以上，经皮动脉血氧饱和度无明显下降或升　１．１一般资料患者６例，男２例，女４例，年龄１４～１８岁，　高，造影显示封堵器形态、位置合适，无或仅微量残余分流时，　经查体、心电图、Ｘ线胸片以及超声心动图、降主动脉造影等检　释放封堵器。术后常规抗感染治疗３～５ｄ后出院。　查明确诊断为ＰＤＡ。心电图示左心室肥厚或伴劳损５例，不　１．３随访术后１周、１个月、３个月复查胸部平片和经胸超　完全性右束支传导阻滞ｌ例；胸片提示肺动脉增粗，食管吞钡　声心动图。胸片采用柯达公司ＤＩＲＥＣＴＶＩＥＷ　ＣＲ９００型计算　侧位示食道心房段受压２例；彩色多普勒检查示二尖瓣返流量　机ｘ线摄影系统采集，计算心胸比值（ｃＴＲ）。超声心动图检　通信作者，电话：０２３　６８７７４６０１，Ｅ－ｍａｉｌ：ｑｉｎｊｕｎｑｊｑｊ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｒｎ．ｃｎ。　２７０２　表１　重庆医学２００８年ｌ２月第３７卷第２３期　ＰＤＡ封堵前后左室功能参数及二尖瓣返流量变化（　±ｓ，　一６）　术后１周与术前相比，一：Ｐ＜Ｏ．０１；术后１个月与术后１周相比，＃＃：Ｐ＜Ｏ．０１；术后３个月与术后１个月相比，△：Ｐ＜０．０５。　查采用ＧＥ公司Ｖｉｖｉｄ７彩色多普勒诊断仪。术前、术后检查由　同一人完成，胸骨旁心室短轴切面分别测定左室舒张末期内径　（ＬＶＥＤＤ）、左室收缩末期内径（ＬＶＥＳＤ）、左室射血分数　（ＬＶＥＦ）、短轴缩短率（ＦＳ）、二尖瓣返流束面积（ＭＲＡ）。根据　文献确定ＭＲ严重程度规定如下　］：中度ＭＲ返流束面积４～　８ｃｍ　；重度ＭＲ为返流束面积大于８．０ｃｍ。。　１．４统计学方法　采用ＳＰＳＳ１３．０统计软件进行数据分析。　封堵前后各组资料采用配对ｔ检验，Ｐ＜Ｏ．０５表示差异有统计　学意义。　２结　果　本组６例患者均１次封堵成功。封堵后即刻肺动脉平均　压力较术前明显减少［（２９．６±４．７）ｍｍ　Ｈｇ与（７２．３±８．６）　ｍｍ　Ｈｇ３（Ｐ＜０．０１）。主动脉弓降部造影示２例微量残余分　流，随访至术后３个月心脏彩超检查显示残余分流完全消失。　动态心脏彩超随访显示，ＰＤＡ封堵术后１周与术前相比，　ＬＶＥＤＤ显著改善（Ｐ＜０．０１），术后１个月较术后１周进一步　改善（Ｐ＜Ｏ．Ｏ１），术后３个月与术后１个月比较差异有统计学　意义（Ｐ＜Ｏ．０５）；ＬＶＥＦ和ＲＭ呈相似变化。所有病例在术中　和随访中均未出现溶血、封堵器移位等严重并发症。　３讨　论　ＰＤＡ是最常见的先天性心脏病之一。据统计，我国每年　新出生的１５万先心病患儿中ＰＤＡ约占１５　～２１　。ＰＤＡ引　起的病理生理改变为主动脉水平左向右分流，分流量大小和危　害主要取决于动脉导管管径粗细和病程长短，管径粗大及／或　就诊时病程长未及时发现及接受治疗的ＰＤＡ患者容易合并　ＭＲ。　各种因素凡累及二尖瓣装置（即二尖瓣、瓣环、腱索、乳头　肌、左房及左室游离壁等）的任何部位致变形、移位、断裂或功　能失调等，均可致ＭＲ。ＰＤＡ合并的ＭＲ可分为两种情况，一　种为二尖瓣装置器质性损害所致的关闭不全；另一种为左心室　容量增加后造成的二尖瓣相对关闭不全，即左心室心腔扩大引　起左室乳头肌向外、向下移位，当左心室舒张末期容积超过　１５４ｍＬ／ｍ　时，二尖瓣环受到牵拉和扩张而造成ＭＲ［８］。中重　度ＭＲ存在可进一步加重左心室容量负荷，加速左心室功能　障碍的出现。多份研究表明，慢性中重度ＭＲ经过６～１Ｏ年将　出现左室功能衰竭症状或发生不可逆性心房颤动ｌ９　。　一般认为，轻度ＭＲ患者无需手术治疗；中度ＭＲ患者，　如无临床症状可继续随诊，一旦发现左室功能进行性下降者或　估计修复成功的机率较高者也应积极外科手术，即缝扎或结扎　动脉导管，同时修复二尖瓣；而对无症状慢性重度ＭＲ应在出　现左室功能衰竭症状或发生不可逆性心房颤动前及早外科开　胸手术修复或置换二尖瓣病变ｌ１　”］。与外科手术治疗ＰＤＡ　相比，介人治疗ＰＤＡ较外科手术具有创伤小、住院时间短、不　遗留手术瘢痕，以及花费与外科相当的优点。但对于合并中重　度ＭＲ的ＰＤＡ患者究竟能否采用介入封堵的方法进行治疗，　以及对合并何种程度或类型ＭＲ的ＰＤＡ进行介入治疗尚无　确定的结论。　本所对伴中重度ＭＲ的ＰＤＡ患者进人介人封堵术，术后　１周复查胸片和经胸心脏彩超显示，不仅左室心腔内径、心功　能参数较封堵术前明显改善，二尖瓣返流面积也减少，且两者　变化呈一致性关系。术后１个月时随访心脏彩超显示，左室心　腔测值、左室功能参数、二尖瓣返流面积均较术后１周显著改　善；术后３个月与术后１个月比较仍呈显著差异。根据文献，　作者认为造成二尖瓣返流面积减少的原因是ＰＤＡ封堵后左室　容量负荷减少，左室几何构型改善及室间隔重新恢复、协同左　室收缩和舒张，尤其是心脏彩超随访发现，左室收缩功能的持　续改善则更多得益于左室几何构型进一步修复。而术后３个　月的左心室功能、二尖瓣返流面积与术后１个月相比并无显著　差异，表明容量负荷过重导致的左心室结构、形态的修复或改　善可能需要较长的时间。　本所对合并中重度ＭＲ的６例ＰＤＡ患者实施ＰＤＡ封堵　术，术后３个月的随访患者运动耐量改善，心脏超声均证实二　尖瓣返流量显著减少、左室内径趋于正常，避免了开胸手术行　二尖瓣修复或置换。由于超声技术不断进步，目前已能通过超　声能够准确判断ＭＲ发生机制和类型＿　】。因此，对于伴重度　ＭＲ的ＰＤＡ在治疗前详细超声检查进行评估对治疗策略和方　案的选择有非常重要指导意义。根据上述临床工作并结合文　献，我们初步提出对大ＰＤＡ伴中重度二尖瓣返流的患者符合　下列条件时具有介入封堵的适应证：（１）经Ｉ临床评价及超声检　查评估心功能较好（ＮＹＨＡ心功能分级Ⅱ级；ＬＶＥＦ≥０．６０或　ＬＶＥＳＤ≤４５ｍｍ）；（２）二尖瓣无脱垂，无二尖瓣环、腱索的异常　改变；（３）二尖瓣返流束呈花色血流；（４）试封堵ＰＤＡ中经　观察肺动脉收缩压下降３０ｍｍ　Ｈｇ或以上，ＳａＯ　不降或升高，　以及临床无胸闷等症状。本研究虽然病例较少，观察随访时间　不长，但对于此类患者的治疗决策选择仍具有启示作用，对于　合并中重度ＭＲ的ＰＤＡ的介入治疗的确切适应症和禁忌证有　待于进一步的观察和总结。　参考文献：　［１］孔祥清主编．先天性心脏病介入治疗［Ｍ］．南京：江苏科　学技术出版社，２００３：１０９．　Ｅ２］　高伟，周爱卿，余志庆，等．特殊的动脉导管未闭的封堵术　［Ｊ２．中国介入心脏病学杂志，２００３，１１（４）：１９７．　［３］　Ｔｈａｎｏｐｏｕｌｏｓ　ＢＤ，Ｔｓａｏｕｓｉｓ　ＧＳ，Ｄｊｕｋｉｃ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ　ｃｌｏｓｕｒｅ　ｏｆ　ｈｉｇｈ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ａｒｔｅｒｙ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔ　ｄｕｃｔｕｓ　ａｒｔｅｒｉｏｓｕｓ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　Ａｍｐｌａｔｚｅｒ　ｍｕｓｃｕｌａｒ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ｓｅｐｔａｌ　ｄｅ—　ｆｅｃｔ　ｏｃｃｌｕｄｅｒ［Ｊ］．Ｈｅａｒｔ，２００２，８７：２６０．　［４］　Ｍａｓｕｒａ　Ｊ，Ｗａｌｓｈ　ＫＰ，Ｔｈａｎｏｐｏｕｌ０ｕｓ　Ｂ，ｅｔ　ａ１．Ｃａｔｈｅｔｅｒ　ｃｌｏ—　ｓｕｒｅ　ｏｆ　ｍｏｄｅｒａｔｅ　ｔｏ　ｌａｒｇｅ　ｓｉｚｅｄ　ｐａｔｅｎｔ　ｄｕｃｔｕｓ　ａｒｔｅｒｉｏｓｕｓ　ｕ　ｓｉｎｇ　ｔｈｅ　ｎｅｗ　Ａｍｐｌａｔｚｅｒ　ｄｕｃｔ　ｏｃｃｌｕｄｅｒ：ｉｍｍｅｄｉａｔｅ　ａｎｄ　ｓｈｏｒｔ　ｔｅｒｍ　ｒｅｓｕｌｔｓ［Ｊ］．Ｊ　Ａｍ　Ｃｏｉｌ　Ｃａｒｄｉｏｌ，１９９８，３１（４）：　８７８．　（下转第２７０５页）　重庆医学２００８年１２月第３７卷第２３期　封堵器直径间的差值则较对照组明显大，表明所用封堵器偏大　２７Ｏ５　＇１２２　宋治远，何国祥，舒茂琴，等．应用Ａｍｐｌａｔｚｅｒ偏心性封堵　器治疗膜部室间隔缺损的体会＿Ｊ］．中华儿科杂志，２００４，　４２（１１）：８６２．　ｋｅｒ　Ａ，Ｏｚｋｕｔｌｕ　Ｓ，Ｋａｒａｋｕｒｔ　Ｃ，ｅｔ　ａ１．Ｃａｒｄｉａｃ　ｄｙｓｒｈｙｔｈ—　Ｅ３］　Ｃｅｌｉｍｉａｓ　ａｆｔｅｒ　ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ　ｃｌｏｓｕｒｅ　ｏｆ　ＶＳＤ　ｗｉｔｈ　Ａｍｐｌａｔｚｅｒ　可能是ＶＳＤ封堵术后发生心脏传导阻滞的重要原因之一。同　时发现，ＶＳＤ封堵术后８例迟发性Ⅱ～Ⅲ度ＡＶＢ患儿多发生　在术后数小时至数日内，无１例发生在术后１周以上者，且呈　间歇性发作。故认为ＶＳＤ封堵术后发生的心脏传导阻滞可能　与封堵器的机械性压迫致ＶＳＤ周边心肌组织细胞水肿并波及　ｄｅｖｉｃｅ［Ｊ］．Ｔｕｒｋ　Ｊ　Ｐｅｄｉａｔｒ，２００５，４７（４）：３２３．　ｋｅｒ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｎｏｎｃｏｍｐａｃｔｉｏｎ　Ｅ４２　Ｏｚｋｕｔｌｕ　Ｓ，Ａｙａｂａｋａｎ　Ｃ，Ｃｅｌｉ到心脏传导系统有关。　鉴于ＶＳＤ介入术后发生的迟发性Ⅱ～Ⅲ度ＡＶＢ的时间　ｏｆ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ｍｙｏｃａｒｄｉｕｍ：ａ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　ｔｗｅｌｖｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ￣．　Ｊ　Ａｍ　Ｓｏｃ　Ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒ，２００２，１５（１２）：１５２３．　　Ｔ，Ｉｔｏ　Ｔ，ｅｔ　ａ１．Ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｏｆ　［５］　Ｋａｇａｗａ　Ｙ，Ｈｏｒｉｕｃｈｉ特点与射频消融术治疗快速性心律失常后迟发性Ⅲ度ＡＶＢ　发生的时间特点相似＿ｇ］，并借鉴在临床工作中治疗射频消融术　后迟发性Ⅲ度ＡＶＢ的经验体会，提出用大剂量肾上腺皮质激　ｏｐｅｎ　ｈｅａｒｔ　ｒｅｐａｉｒ　ｏｆ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ｓｅｐｔａｌ　ｄｅｆｅｃｔ［Ｊ］．Ｔｏｈｏｋｕ　Ｊ　Ｅｘｐ　Ｍｅｄ，１９８７，１５１（１）：１．　ｅｎ　ＪＣ，Ｉ　ｅｍｅｒｍｅｙｅｒ　Ｇ，Ｓｃｈｉｐｐｅｒ　ＳＡ，ｅｔ　ａ１．Ｐｅｒｉｍｅｍ—　［６］　Ｍｕｌｌｈｒａｎｏｕｓ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ｓｅｐｔａｌ　ｄｅｆｅｃｔ　ｒｅｐａｉｒ：ｋｅｅｐｉｎｇ　ｉｔ　ｓｉｍｐｌｅ　素治疗ｐｍＶＳＤ封堵术后的心脏传导阻滞，并获得了满意的临　床效果，不仅证实了ＶＳＤ封堵术后发生心脏传导阻滞可能与　封堵器机械性压迫致ＶＳＤ周围组织细胞水肿有关的推测，同　时也表明ＶＳＤ封堵术后发生的心脏传导阻滞经积极治疗绝大　多数可以完全恢复，预后良好。但若发现不及时、处理不恰当，　也可导致严重后果。因此，预防ＶＳＤ封堵术后迟发性Ⅲ度　ＡＶＢ的发生尤为重要，而注意以下几点则有助于ＶＳＤ介入术　后迟发性ＡＶＢ的防治：（１）选用ＶＳＤ封堵器应个体化，切忌过　大。即根据左室造影结果，先将ＶＳＤ直径分为小于或等于　５ｍｍ、６～９ｍｍ、≥１０ｍｍ　３个档次，分别按较ＶＳＤ直径大０～　ｌｍｍ、１～２ｍｍ、２～３ｍｍ的原则选用封堵器；（２）ＶＳＤ封堵术　［Ｊ］．Ｃａｎ　Ｊ　Ｃａｒｄｉｏｌ，１９９６，１２（９）：８１７．　ａｎｆｒａｎｃｏ　Ｂ，Ｍａｒｉｏ　Ｃ，Ｍａｓｓｉｍｏ　Ｃ，ｅｔ　ａ１．Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　［７］　Ｇｉｃｌｏｓｕｒｅ　ｏｆ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ｓｅｐｔａｌ　ｄｅｆｅｃｔｓ　ｉｎ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ　ａｇｅｄ＜　１２：ｅａｒｌｙ　ａｎｄ　ｍｉｄ—ｔｅｒｍ　ｒｅｓｕｌｔｓ１，Ｊ］．Ｅｕｒ　Ｈｅａｒｔ　Ｊ，２００６，２７：　２８８９．　ｇｂｙ　ＭＬ，Ｋａｒａｎａｓｉｏｓ　Ｅ，ｅｔ　ａ１．Ｔｒａｎ—　１－８］　Ｔｈａｎｏｐｏｕｌｏｓ　ＢＤ，Ｒｉｓｃａｔｈｅｔｅｒ　ｃｌｏｓｕｒｅ　ｏｆ　ｐｅｒｉｍｅｍｂｒａｎｏｕｓ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｉａｒ　ｓｅｐｔａｌ　ｄｅｆｅｃｔｓ　ｉｎ　ｉｎｆａｎｔｓ　ａｎｄ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ　ｕｓｉｎｇ　ｔｈｅ　Ａｍｐｌａｔｚｅｒ　ｐｅｒ—　后应住院观察１周以上，并行动态心电图检查，以便及早发现　间歇性心脏传导阻滞的发生；（３）对ＶＳＤ封堵术后新发生的　ＣＬＢＢＢ或ＣＲＢＢＢ，不论有无临床症状，均建议用小剂量肾上　腺皮质激素进行治疗，以免发生Ⅲ度ＡＶＢ。　参考文献　ｉｍｅｍｂｒａｎｏｕｓ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ｓｅｐｔａｌ　ｄｅｆｅｃｔ　ｏｃｃｌｕｄｅｒ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｃａｒｄｉｏｌ，２００７，９９（７）：９８４．　ｏ　Ｇ，Ｆｏｇｅｌ　ＲＩ，Ｋｎｉｌａｎｓ　ＴＫ，ｅｔ　ａ１．Ｌａｔｅ　ｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅ　［９］　Ｐｅｌａｒｇｏｎｉｏｆ　ｈｅａｒｔ　ｂｌｏｃｋ　ａｆｔｅｒ　ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙ　ｃａｔｈｅｔｅｒ　ａｂｌａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｅｐｔａｌ　ｒｅｇｉｏｎ：ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｆｏｌｌｏｗ　ｕｐ　ａｎｄ　ｏｕｔｃｏｍｅ１，Ｊ］．Ｊ　Ｃａｒｄｉｏ—　ｖａｓｃ　Ｅｌｅｃｔｒｏｐｈｙｓｉｏｌ，２００１，１２（１）：５６．　［１］Ｂｕｔｅｒａ　Ｇ，Ｃｈｅｓｓａ　Ｍ，Ｃａｒｍｉｎａｔｉ　Ｍ．Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｃｌｏｓｕｒｅ　ｏｆ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ｓｅｐｔａｌ　ｄｅｆｅｃｔｓ．Ｓｔａｔｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ａｒｔ（ｃｕｒｒｅｎｔ　ｐｅｒ　（收稿日期：２００８—０６—１５）　ｓｐｅｃｔｉｖｅｓ）＿Ｊ］．Ｊ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　Ｍｅｄ，２００７，８（１）：３９．　（Ｊｋ接第２７０２页）　［５］Ｋｒｉｃｈｅｎｋｏ　Ａ，Ｂｅｎｓｏｎ　ＬＮ，Ｂｕｒｒｏｗｓ　Ｐ，ｅｔ　ａ１．Ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｉｃ　ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｉｓｏｌａｔｅｄ　ｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔｌｙ　ｐａｔｅｎｔ　ｄｕｃｔｕｓ　ａｒ—　ｉｎ　ａｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ　ｓｅｖｅｒｅ　ｍｉｔｒａｌ　ｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ　２００６，１１３：２２３８．　［１１］Ｃａｒａｂｅｌｌｏ　ＢＡ，Ｌｙｔｌｅ　ＢＷ，Ｃｈａｔｔｅｒｊｅｅ　Ｋ，ｅｔ　ａ１．ＡＣＣ／ＡＨＡ　２００６　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｖａｌｖｕｌａｒ　ｈｅａｒｔ　ｄｉｓｅａｓｅ：ｅｘｅｃｕｔｉｖｅ　ｓｕｍｍａｒｙ．Ａａ　ｒｅｐｏｒｔ　ｔｅｒｉｏｓｕｓ　ａｎｄ　ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｃａｔｈｅｔｅｒ　ｏｃｃｌｕ—　ｓｉｏｎ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｃａｒｄｉｏｌ，１９８９，６３：８７７．　［６］张玉顺，代政学，贾国良，等．应用Ａｍｐ　ｌａｔｚｅｒ封堵器经导　管治疗直径大于或等于８ｍｍ动脉导管未闭的疗效评价　ｏｆ　ｔｈｅ　ａｍｅｒｉｃａｎ　ｃｏｌｌｅｇｅ　ｏｆ　ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ／ａｍｅｒｉｃａｎ　ｈｅａｒｔ　ａｓ—　ｓｏｃｉａｔｉｏｎ　Ｔａｓｋ　Ｆｏｒｃｅ　ｏｎ　Ｐｒａｃｔｉｃｅ　Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ（Ｗｒｉｔｉｎｇ　Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ　ｔｏ　Ｒｅｖｉｓｅ　ｔｈｅ　１９９８　Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　Ｍａｎａｇｅ—　［Ｊ］．心脏杂志，２００１，１３（３）：２０４．　［７］罗福成，施红主编．彩色多普勒超声诊断学［Ｍ］．北京：人　民军医出版社，２００２：１９５．　ｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　Ｖａｌｖｕｌａｒ　Ｈｅａｒｔ　Ｄｉｓｅａｓｅ），２００６，４８　（３）：５９８．　［８］董承琅，陶寿淇，陈灏珠主编．实用心脏病学［Ｍ］．第３　版．上海：上海科学技术出版社，１９９３：７２４．　［９］Ｅｎｒｉｑｕｅｚ—Ｓａｒａｎｏ　Ｍ，Ａｖｉｅｒｉｎｏｓ　ＪＦ，Ｍｅｓｓｉｋａ－Ｚｅｉｔｏｕｎ　Ｄ，ｅｔ　ａ１．Ｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅ　ｄｅｔｅｒｍｉｎａｎｔｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ｏｆ　ａｓｙｍｐｔｏ—　，１１２］Ｌｕｎｇ　Ｂ．Ｍｉｔｒａｌ　ｖａｌｖｅ　ｄｉｓｅａｓｅＥＪ］．Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２００２，１０：１１Ｏ．　［１３］Ｌｕｎｇ　Ｂ，Ｇｏｈｌｋｅ—Ｂａｒｗｏｌｆ　ｃ，Ｔｏｒｎｏｓ　Ｐ，ｅｔ　ａ１．Ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａ　ｔｉｏｎｓ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ａｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｗｉｔｈ　ｖａｌｖｕｌａｒ　ｈｅａｒｔ　ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｅｕｒ　Ｈｅａｒｔ　Ｊ，２００２，２３：　】２５３．　ｍａｔｉｃ　ｍｉｔｒａｌ　ｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉ０ｎ［Ｊ］．Ｎ　Ｅｎｇｌ　Ｊ　Ｍｅｄ，２００５，３５２：　８７５．　［１０］Ｒｏｓｅｒｌ｝１ｅｋ　Ｒ，Ｒａｄｅｒ　Ｆ，Ｋｌａａｓ　Ｕ．Ｏｕｔｃｏｍｅ　ｏｆ　ｗａｔｃｈｆｕｌ　ｗａｉｔｉｎｇ　（收稿日期：２００８—０６—１５）