蓄水池单元工程质量评定表--
工程报验申请表
项目名称：波密县寺庙饮水安全工程 合同编号：
XZLZBM-SMYS-2014-04
致：四川江阳工程项目管理有限公司 我单位已完成了 古乡巴卡寺 蓄水池 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收 。 附件： 1、 基础开挖单元工程质量评定表； 2、 C20混凝土单元工程质量评定表； 3、C20基础面或混凝土施工缝处理工序质量评定表: 4、C20混凝土模板工序质量评定表； 5、C20混凝土钢筋工序质量评定表； 6、C20混凝土浇筑工序质量评定表； 7、C15混凝土单元工程质量评定表； 8、C15基础面或混凝土施工缝处理工序质量评定表 9、C15混凝土模板工序质量评定表； 10、C15混凝土浇筑工序质量评定表； 11、填筑单元工程质量评定表； 承包单位：恒欣建设工程有限公司 项目负责人： 日 期： 年 月 日 审查意见： 监理机构：四川江阳工程项目管理有限公司 监理工程师： 日 期： 年 月 日
CB17
混凝土浇筑开仓报审表
（ 恒欣 [ 2015 ]开仓 01 号）
合同名称：波密县寺庙饮水安全工程 合同编号：XZLZBM-SMYS-2014-04
致：四川江阳工程项目管理有限公司 我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。 单位工程波密县寺庙饮名称 单元工程名称 申 报 意 水安全工程 蓄水池工程 分部工程名称 单元工程编码 具备情况 材料齐备 基面清理已达到要求 钢筋数量、型号、位置间距均符合设计要求 模板架设完毕 已处理 已准备就绪 古乡巴卡寺 主要工序 备料情况 基面清理 钢筋绑扎 模板支立 细部结构 备 见 混凝土系统准
附： 承 包 人：恒欣建设工程有限公司 项目经理： 日 期： 年 月 日 （审批意见） 监理机构：四川江阳工程项目管理有限公司 监理工程师： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各一份。 单位工程波密县寺庙饮水安全工程 单元工19.8m3
名称 分部工程名称 古乡巴卡寺程量 施工单位 恒欣建设工程有限公司 单元工程蓄水池工程C20检验日砼 名称、部位 期 次 1 地基清理和处理 无树根、草皮、乱石、坟墓、水井泉眼已处理，地质符合设计 2 △取样检验 处理 4 岩石岸坡清理坡度 5 △粘土、湿陷性黄土清理坡度 年 月 日 项检 查 项 目 质 量 标 准 检 验 记 录 符合设计要求 石。有害裂隙及洞穴已处理 符合设计要求 符合设计要求 泉眼、渗水已处理，岩石冲洗洁净，无积水 符合设计要求 3 岸坡清理和无树根、草皮、乱/ / / / 6 截水槽地基处理 7 △截水槽
（墙）基岩面坡度 项次 检测项目 设允许计偏差 值 （㎝） 实测值 合格（1 无坑5 m以 +20，结（2 构槽内 5～-10 +30，-20 +40，-30 +50，-30 +20，-10 20 / / / / / 合格（% 数 率 点） ） 要）10 m 3 求长10～或宽 15m 4 无配15m以上 底部标高 6 垂直或斜面平整度 5 筋 坑（槽）7 有坑5m以 +20，0 结（8 构槽内 5～ +30，0
要）10m +40，0 +40，0 +20，-0 15 / / 9 求长10～或宽 15m 1有0 配1 12 结果 15m以上 / / 1筋 坑（槽）底部标高 垂直或斜面平整度 检测共检测 点，其中合格 点，合格率 % 评 定 意 见 准。一般检查项目 质量标 准。检测项目实测点合格率 % 理） 单位 建设（监 年 月 日 表1.4 软基和岸坡开挖单元工程质量评定表
混凝土单元工程质量评定表
单位工程名称 波密县寺庙饮水安全工程 单元工程量 4.6m 3单元工程质量等级 主要检查项目全部符合质量标 施工 单位 年 月 日
恒欣建设工程有限公司 检验日期 工序质量等级 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1 2 3 4 5 古乡巴卡寺 施工单位 蓄水池工程C20砼 工 序 名 称 基础面或混凝土施工缝处理 模板 △钢筋 止水、伸缩缝和排水管安装 △混凝土浇筑 评定意见 / 单元工程质量等级 要检查（测）项目符合质量标准，其它检查项目 质量标准，检测项目符合 标准。 施工 单位 监理单位 建设 单位 基础面或混凝土施工缝处理工序质量评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1 （1） （2） 波密县寺庙饮水安全工程 单元工程量 4.6m3 古乡巴卡寺 施工单位 蓄水池工程C20砼 检查项目 基础岩面 △建基面 △地表水和地下水 检验日期 恒欣建设工程有限公司年 月 日 检 验 记 录 质量标准 无松动岩块 妥善引排或封堵 / / （3） 2 （1） 岩面清洗 △表面处理 清洗洁净，无积水，无积渣杂物 无乳皮、成毛面 / 混凝土施工缝 /
（2） 混凝土表面清洗 清洗洁净，无积水，无积渣杂物 / 3 （1） （2） （3） 软基面 △预留保护层已挖除，建基面 地质符合设计要求 垫层铺填 基础面清理 评定意见 单元工程质量等级 监理单位 混凝土模板工序质量评定表
符合设计要求 无乱石、杂物，坑洞分层回填夯实 主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 质量标准 施工单位
单元波密县寺庙饮水安全工程 工程4.6m 量 分部工程施工古乡巴卡寺 名称 单位 恒欣建设工程有限公司 单元工程蓄水池工程C20检验 名称、部位 砼 日期 项次 检查项目 质量标准 检验记录 △稳定性、符合设计要求（支撑牢1 刚度和强度 固，稳定） 无污物、接缝严2 模板表面 光洁、 密 允许偏差实 （mm） 测 合合设外露表面 值（单格格数隐位：项次 检测项目 计率(蔽1~3项值 钢（%内mm;5点） 木模 模 面 项m） ) 模板平整1 度：相邻两 2 3 5 板面高差 局部不平2 （用2m直尺 2 5 10 检查） 3 板面缝隙 1 2 2 结构物边线4 与设计边线 10 15 结构物水平5 断面内部尺 ±20 寸 6 承重模板标 ±5 高 7 预留孔、洞 ±10 单位工程名称 3
尺寸位置 点，其中合格 检测结果 共检测点，合格率 % 工序质量等评 定 意 见 级 要检查（测）项目符合质量标准，其它 检查项目 质量标准，其它检测项目总检测点合格率为 % 施监 工 建设 理 单单 单位 位 位
水利水电工程
表1.5-3 混凝土钢筋工序质量评定表
单位工程名波密县寺庙饮称 称 单元工程名蓄水池工程 称、部位 项次 检查项目 质量标准 水安全工程 分部工程名古乡巴卡寺 单元工程量 0.23T 施工单恒欣建设工位 期 检 验 记 录 程有限公司 检验日年 月 日
1 △钢筋的数符合设量、规格尺计图纸 寸、安装位置 2 焊缝表面和焊缝中 3 △脱焊点和漏焊点 项次 检测项目 设允许计 偏 值 差（㎜） 1 帮条对焊 0.5d 接头中心 的纵向偏点 移差 2 接头处钢 焊 筋轴线的 曲折 及 △ 长度 -0.5d 4度 不允许有裂缝 无 实 测 值 合合格格数 率 （点） （%）
3 电 焊高度 缝 弧焊 咬边深度 宽度 -0.05d -0.1 d 0.05d 不大于1 表在2d面长度气上 夹夹渣渣 直径 不大于2个 孔气孔、 不大于3 ≤20%且不集中 弯钩朝上正确 符合设 计图纸 缺扣、松扣 绑 扎 4 △
搭接长度 -0.0 5 设计值
续表1.5-3
项次 检测项目 设允许计 偏 值 差（㎜） △ 对 焊5 接焊 接 头及 根 部熔 未 焊槽透焊 深ф25～40㎜钢筋 ф40～70㎜钢筋 0.10d 0.15d 实 测 值 合合格格数 率（ （ 点） %）
度 接头处钢 0.1d 筋中心线的位移 （长为2d）和焊缝截面上蜂窝、气孔、非金属杂质 6 钢筋长度方向的偏差 ±1/2净保护层厚 7 同一排柱 ±受力钢及筋间距梁 的局部板、 偏差 墙 ±0.18 同一排中分布钢筋间距±0.1间距 不大于2 于1.5d，3个 焊缝表面 不大 0.5d
的偏差 9 双排钢筋，其 排与排间距的局部偏差 10 梁与柱中钢箍间距的偏差 11 保护层厚度的局部偏差 间距 ±0.1间距 0.1箍筋间距 ±1/4净 保护层厚 检测结共检测 点，其中合格 点，合格率 % 果 评定意见 主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 质量标准。检测项目实测点合格率 % 工序质量等级
建（监单位 年 月 日 施 工 单 位 年 月 日 设 理）
混凝土浇筑工序质量评定表 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1 2 波密县寺庙饮水安全工程 单元工程量 施工单位 检验日期 4.6m 恒欣建设工程有限公司 3蓄水池工程C20砼 优 良 无漏铺 无不合格料入仓 厚度不大于50cm，铺设均古乡巴卡寺 检 查 项 目 砂浆铺筑 △入仓混凝土料 质 量 标 准 合 格 厚度不大于3cm、均匀平整、厚度不大于3cm，局部稍差 少量不合格料入仓，经处理尚能基本满足设计要求 匀，分层清楚，无骨料集中现象 垂直插入下层5cm，有次序，无漏振 符合要求，无初疑现象 无外部水流入，泌水排除及时 保护好，符合要求 混凝土表面保持湿润，无时干时湿现象 符合设计规定 无 无 局部稍差 检验记录 3 △平仓分层 4 △混凝土振捣 无架空和漏振 上游迎水面15m以内无初凝现象，其 5 △铺料间歇时间 他部们初疑累计面积不超过1%并经处理合格 无外部水流入，有少量泌水，排除不够及时。 有少量位移，但不影响使用。 混凝土表面保持湿润，但局部短时间有干湿现象 局部稍超出规定，但累计面积不超过0.5% 少量麻面，但累计面积不超过0.5% 轻微、少量、不连续，单个面积不超过0.1m2，深度不超过骨料最大料径，已按要求处理。 6 7 8 9 10 11 积水和泌水 插筋、管路等埋设件保护 混凝土养护 △有表面平整要求的部位 麻面 蜂窝狗洞 12 13 14 15 △露筋 碰损掉角 表面裂缝 △深层及贯穿裂缝 无 无 无 无 无主筋外露，箍、副筋个别微少量，已按要求处理 重要部位不允许，其它部位轻微少量，已按要求处理。 有短小、不跨层的表面裂缝，已按要求处理。 无 评 定 意 见 工序质量等级 要检查（测）项目全部符合质量标准，其 它检查项目 质量标准，检测项目符合 标准。
施工单位 监理单位 建设单位 CB17 混凝土浇筑开仓报审表
（ 恒欣 [ 2015 ]开仓 02 号）
合同编号：XZLZBM-SMYS-2014-04
致合同名称：波密县寺庙饮水安全工程 ：四川江阳工程项目管理有限公司 我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。 单位工程波密县寺庙饮名称 单元工程名称 申 报 意 见 水安全工程 蓄水池工程 分部工程名称 单元工程编码 具备情况 材料齐备 基面清理已达到要求 / 模板架设完毕 已处理 已准备就绪 古乡巴卡寺 主要工序 备料情况 基面清理 钢筋绑扎 模板支立 细部结构 混凝土系统准备
附： 承 包 人：恒欣建设工程有限公司 项目经理： 日 期： 年 月 日 （审批意见） 监理机构：四川江阳工程项目管理有限公司 监理工程师： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各一份。
混凝土单元工程质量评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1 2 3 4 5 波密县寺庙饮水安全工程 古乡巴卡寺 单元工程量 施工单位 检验日期 工序质量等级 1.41m3 恒欣建设工程有限公司 蓄水池工程C15砼 工 序 名 称 基础面或混凝土施工缝处理 模板 △钢筋 止水、伸缩缝和排水管安装 △混凝土浇筑 评定意见 / / 单元工程质量等级 要检查（测）项目符合质量标准，其它检查项目 质量标准，检测项目符合 标准。
施工 单位 监理单位 建设 单位 基础面或混凝土施工缝处理工序质量评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程位 项次 1 （1） （2） 波密县寺庙饮水安全工程 单元工程量 1.41m3 古乡巴卡寺 施工单位 蓄水池检验日期 质量标准 恒欣建设工程有限公司年 月 日 检 验 记 录 名称、部工程C15砼 检查项目 基础岩面 △建基面 △地表水和地下无松动岩块 妥善引排或封堵 / /
水 （3） 2 （1） 岩面清洗 △表面处理 （2） 混凝土表面清洗 3 （1） （2） （3） 软基面 △预留保护层已挖除，建基面 地质符合设计要求 垫层铺填 基础面清理 评定意见 单元工程质量等级 无乱石、杂物，坑洞分层回填夯实 符合设计要求 清洗洁净，无积水，无积渣杂物 / 清洗洁净，无积水，无积渣杂物 无乳皮、成毛面 / / 混凝土施工缝
主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 质量标准 施工单位 理单位 混凝土模板工序质量评定表
监 单元波密县寺庙饮水安全工程 工程1.41m3 量 分部工程施工古乡巴卡寺 名称 单位 恒欣建设工程有限公司 单元工程蓄水池工程C15检验 名称、部位 砼 日期 项次 检查项目 质量标准 检验记录 △稳定性、符合设计要求（支撑牢1 刚度和强度 固，稳定） 无污物、接缝严2 模板表面 光洁、 密 允许偏差实 （mm） 测 合合设外露表面 值（单格格数隐位：项次 检测项目 计率(蔽1~3项值 钢（%内mm;5点） 木模 模 面 项m） ) 1 模板平整 2 3 5 单位工程名称
度：相邻两板面高差 局部不平2 （用2m直尺 2 5 10 检查） 3 板面缝隙 1 2 2 4 结构物边线 10 15 与设计边线 结构物水平5 断面内部尺 ±20 寸 6 承重模板标 ±5 高 预留孔、洞7 尺寸位置 ±10 点，其中合格 检测结果 共检测点，合格率 % 工序质量等评 定 意 见 级 要检查（测）项目符合质量标准，其它 检查项目 质量标准，其它检测项目总检测点合格率为 % 施监 工 建设 理 单单 单位 位 位
混凝土浇筑工序质量评定表 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 波密县寺庙饮水安全工程 单元工程量 施工单位 检验日期 1.41m3 恒欣建设工程有限公司 蓄水池工程C15砼 古乡巴卡寺
项次 1 2 检 查 项 目 砂浆铺筑 △入仓混凝土料 质 量 标 准 优 良 无漏铺 无不合格料入仓 厚度不大于50cm，铺设均少量不合格料入仓，经处理尚能基本满足设计要求 匀，分层清楚，无骨料集中现象 垂直插入下层5cm，有次序，无漏振 符合要求，无初疑现象 无外部水流入，泌水排除及时 保护好，符合要求 混凝土表面保持湿润，无时干时湿现象 符合设计规定 无 无 局部稍差 合 格 厚度不大于3cm、均匀平整、厚度不大于3cm，局部稍差 检验记录 3 △平仓分层 4 △混凝土振捣 无架空和漏振 上游迎水面15m以内无初凝现象，其 5 △铺料间歇时间 他部们初疑累计面积不超过1%并经处理合格 无外部水流入，有少量泌水，排除不够及时。 有少量位移，但不影响使用。 混凝土表面保持湿润，但局部短时间有干湿现象 局部稍超出规定，但累计面积不超过0.5% 少量麻面，但累计面积不超过0.5% 轻微、少量、不连续，单个面积不超过0.1m2，深度不超过骨料最大料径，已按要求处理。 6 7 8 9 10 11 积水和泌水 插筋、管路等埋设件保护 混凝土养护 △有表面平整要求的部位 麻面 蜂窝狗洞 12 13 14 15 △露筋 碰损掉角 表面裂缝 △深层及贯穿裂缝 无 无 无 无 无主筋外露，箍、副筋个别微少量，已按要求处理 重要部位不允许，其它部位轻微少量，已按要求处理。 有短小、不跨层的表面裂缝，已按要求处理。 无 评 定 意 见 工序质量等级 要检查（测）项目全部符合质量标准，其它检查项目 质量标准，检测项目符合 标准。 施工单位 监理单位 建设单位 填筑单元工程质量评定表
单位工波密县寺庙饮水安全工程程名称 分部工程名称 单元工程位 项项上堤土项含水率 目 土块粒径 名称、部 单元工程量 检验日期 评定日16.83m 3 古乡巴卡寺 年 月 日 年 月 日 蓄水池工程 期 质量标准 无不合格土， 检验结果 评定
次 目名称 测料土质、 含水率适中 根据压实机具，土块在10 ㎝以内 作业搭接 碾压机械作业不业不小于50m，搭接无界沟 碾压机械行/
段划分、小于100m，人工作
作业程序 走平行于堤轴线，碾迹及搭接碾压符合要求 铺料测项 允许偏差：总测合格合格点数 点数 率
厚度 0～-5㎝ 砂质土堤人工、机械运土碾总测合格合格堤坡堤顶压筑堤允许偏差：点数 点数 率 宽度或厚-3㎝；吹填筑堤允度 △压许偏差：-5㎝ 设计干密度总测合格合格3/ / /
实指标 不小于 6 t/m 施工单位自评意见 检查项目达到质量标准，铺料厚度、合格率 %，压实合格 质量等级 点数 点数 率 监理单 核定 位复核意见 质量等级
率 % 施 工 单 位 监 理 单 位 建 设 单 位