附件二
咸宁职业技术学院学生分散顶岗实习（预就业）申请表
系（部）： 姓 名 性 别 名称 地址 专业班级 本人电话 联系人 电 话 实 习单 位 我于 年 月 日与 （单位）签订顶岗实习协议。经家长同意，特向学院申请从 年 月 日至 年 月 日离校前往该公司顶岗实习。并保证做到以下几点： 1.实习期间必须按照要求完成实习任务，定期向校内指导教师、辅导员汇报自己的情况； 2.保证不无故离开实习单位，如有特殊情况需请假或变更实习单位，严格按照相应程序办理手续； 3.保证顶岗实习期间遵纪守法、注意人身安全，如出现违规安全责任事故，由自己承担责任； 4.所留联系方式准确，如因联系方式有误致使学校有事不能与我及时联系而造成的不良后果和我个人方面的损失由本人承担。并严格遵守《咸宁职业技术学院学生顶岗实习安全管理办法》的有关规定。 本人签字： 年 月 日 辅导员意见： 签字： 年 月 日 家长意见： 家长签字： 年 月 日 系主任意见： 签字（盖章）： 年 月 日 教务处认定： 经办人： 年 月 日 系分管学生主任意见： 签字： 年 月 日 实习单位意见： 实习单位盖印： 年 月 日 咸宁职业技术学院教务处制
注：本表一式三份，经相关责任人签字和部门盖章生效，申请学生一份，系部存档一份，教务处存档一份。