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住院报告书书写规范
1、填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病员数、入院、 出院、转出病员数、危重、手术、分娩、死亡病员数 2、根据下列顺序，按床号先后书写报告 ① 先写离开病区的病员：床号，姓名，诊断，以什么状态离开医 院，如“好转” “治愈”等，并注明离开的时间。 ② 新入病区的病员: 床号、姓名、诊断，入院时生命体征，入院 时间，以什么主诉何种方式入院，入院后给予的医疗护理处置，患者 的精神及心理状况。 ③ 病区内本班次重点护理的病员，即手术、术后，及有异常情况 的病员：先交生命体征，于几时在什么麻醉下行什么手术，手术过程 是否顺利，术后患者的意识、精神状况，伤口包扎情况，有无引流， 引流是否通畅，引流液色泽，量，术后给予什么护理，应重点观察什 么等。 3、对新入院病员，在姓名下用红笔写“新”及“手术”。危重病员也相 应作出特殊红色标记如“※ ”。报告，每页者签全名。 注意： 除出院患者外，新入及手术患者第一行均应交明生命体征。 其次，病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应，均应做好 记录并。 交清下一班需要完成的事情，如特殊治疗、检查，手术前各项准 备等。 门诊手术患者报告书写规范 1、 2、 按手术时间依次书写门诊手术患者概况。 交清患者姓名、年龄、性别，什么时间在何种麻醉下行什 么手术， 手术顺利与否， 几时结束， 结束后患者精神状况， 给予哪些交代，换药、拆线、复诊情况，患者是否明白。
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填写说明
一、交记录由科室（病区）值班医师填写并签名。
二、记录应在交前完成，医师签名应在交结束后及时完成。
三、交记录要求项目齐全，内容完整，字迹清楚，时间记录到分钟。
四、内容较多需要续页书写时，第一页不需签名，续页不需再填写时间和概况，医师签 名签在最后一张续页上。
五、白班用蓝色或蓝黑色笔书写，夜班、24小时值班用红笔书写。
六、交记录的主要内容为值班期间病人病情及处理情况。危重、新入院、手术病人及其他有特殊情况的病人为重点交对象，必须认真记录交记录，并在新入、危重、手术相应栏目中打勾。 七、交注意事项：1、医师应准时到岗，并巡视病房。 2、医师未到岗前医师继续负责相关工作。3、危重患者应于床边交。八、请保持交记录本的整洁，放置于科室规定的位置，写后及时放回原处。
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