附件1护 士 执 业 注 册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
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填 表 说 明
1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第
7项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。 6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。 8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。 9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
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护士执业注册申请审核表
填报日期： 年 月
日
1．申请人情况 姓 名 出生日期 性 别 民 族 年 月 国 日 籍 近期免冠照片身份证号 通过护士执业资格考 年 试时间 毕业学 校 学 学 位 历 健康状 况 绩 考试成 所学专业 毕业时间 欢迎共阅
年 月 学 制 日 专业学习经历 2．拟聘用申请人的工作单位情况 工作单位名 称 单位祥细地 址 单位登记号 行政区划 县（区） 联系电邮政编码 话 3．是否首次申请注册 是□ 否□ 4．请填写申请人工作详情 省(自治区/直辖市) 地区(市) 现工作科现技术职称 职务 参加工作时年 月 日 间 工作经历 室 工作类别 5．申请人签名 联系电话： 6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见： 同意 □ 不同意 □ 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 欢迎共阅
填写日期 年 月 日 7．注册机关意见（由注册机关填写） 准予注册 □ 护士执业证书编号： 不准予注册 □ 不准予注册理由： 注册机关盖章 填写日期 年 月 日 欢迎共阅