姓名__，学号__，身份证号__
一、因本人意愿，并已征得家长和毕业设计指导老师同意，主动要求于20__年月日至20__年月日到公司实习。
二、本人在外实习期间，自觉服从所在实习单位的管理制度，定期向毕业实习指导老师、辅导员老师汇报实习情况。认真配合学院完成教学及学生管理方面的工作。
三、本人在外实习期间，严格遵守以下安全要求：
1、本人在外实习期间（包括实习工作往返途中）产生的一切安全问题，由学生本人负责，与学校无关。
2、此次实习安全责任的主体是学生本人。学生在外出实习，必须告知家长及毕业设计指导老师实习工作单位情况，并征得同意。
3、学生在外出实习工作过程中，要服从实习单位的安排，严格遵守实习单位的规章制度及各项安全规定。
4、学生在外出实习工作过程中，必须保护好人身及财产安全。遵守交通规则，严禁乘坐无保险的`私人营运车辆。
5、学生必须遵守国家法律和校纪校规，遵守实践纪律，团结互助，不做有损大学生形象的事。严禁酗酒，严禁参与任何形式的、非法集会、传教等活动。
实习单位联系人签名（盖公章）：_______________联系电话：_______________
毕业设计指导老师签名：_______________联系电话：_______________
学生联系电话：_______________家长联系电话：_______________
学生签名：_______________
__年__月__日