母亲： ， 年 月 日出生， 族，身份证号
长女： ， 年 月 日出生， 族，身份证号
长子： ， 年 月 日出生， 族，身份证号
次女： ， 年 月 日出生， 族，身份证号
因母亲
的赠养一事，经三子女及母亲商议，达成如下协议：
一、因
年事已高，需人直接照顾，特委托长女
一家直接照顾母亲，白志香一家可与母亲共同居住于母亲住所内，即 市 区 。
二、母亲
有退休工资每月约3000元，全部交予
管理，主要用于母亲的日常生活开支。
三、 、 每年1月5日前向白志香支付母亲的赡养费
元，平日有时间时应主动探望母亲。
四、母亲
如有医疗等大额开支(指单次费用超过5000元的)时，三个子女每人承担三分之一。
五、母亲如遇病重需要陪护时，三个子女轮流值班陪护，并可共同聘请护工帮助护理，护工费用每人承担三分之一。
六、本协议一式四份，每人执一份，具同等法律效力。
母亲：
长女：
年 月 日 年 月 日
长子：
次女：
年 月 日 年 月 日