委托人：
受委托人：
委托人__________与_____纠纷一案，依法委托受委托人作为诉讼代理人。
代理权限为：
1、一般代理;
2、全权代理(代为承认、变更、放弃诉讼请求、代为参与调解、提起上诉、代领法律文书等)，代理期限：自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止
日期：
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