________年________月________日，人民调解委员会依当事人申请(人民调解委员会主动调解)，经当事人同意，调解________、________之间的纠纷。
纠纷类型：________________________
案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解
纠纷简要情况：__________________________________________
当事人(签名)：___________
登记人(签名)：___________
________人民调解委员会
________年________月________日