委托人：________________（身份证号：________________________________） 被委托人：_______________（身份证号：________________________________） 委托事项：
本人同意委托_______________代为办理该项事项，由此委托而产生的一切后果和带来的相关损失由本人承担。
特此！
委托人（签名）：
被委托人（签名）：