医院在封存病历后，启封时又补充若干材料是否属于“篡改病历”？

一个曲折的医疗纠纷案，有关病历的封存问题，双方官司打到了最高。事情是这样的：

在案件审理过程中，双方均提出了鉴定申请。然而，在病历资料的封存过程中，双方产生了严重的争议。李四发现，医院在封存病历后又擅自加入若干材料，认为医院篡改了病历，导致无法确认哪些是原始病历资料，哪些是医院后来加入的，因此认为全部病历资料均不能作为鉴定的依据。医院则辩称，其加入的只是完善病历的补充材料，并非篡改，且病历资料应当作为鉴定的依据。

一审在审理过程中，因双方对病历资料的真实性存在争议，导致医疗过错鉴定程序无法进行。一审最终认定医院存在医疗过错，应承担60%的赔偿责任，判决医院赔偿314098.87元。

李四不服一审判决，上诉至中级人民。二审认为，医院篡改病历的行为导致鉴定无法进行，推定医院有过错，改判医院承担全部赔偿责任，赔偿518660元。

医院不服二审判决，向省高级人民申请再审。再审认为，虽然医院篡改病历，但考虑到患者的原发疾病，推定医院承担70%的责任，赔偿363062元。

李四不服再审判决，向检察机关申诉。最高人民提出抗诉，最高人民提审本案，并最终判决医院承担全部责任，撤销再审判决，维持二审判决。

争议焦点：

医方认为：患者死亡后，患方要求立即封存病历，医院当即告知对方可以封存，但封存的只是“运行中死亡病历”，即不是完善的病历。根据法律规定，患者死亡的，病历完善可以分情况在6小时和24小时之内完成。2011年7月22日，医患双方开启7月11日封存的病历时，医院只是将完善的病历放入了封存的病历中，并未对已经封存的病历进行修改。

患方认为：医院在患者张三2011年7月11日死亡后，仅封存部分病历资料。对其2011年7月22日未经患方同意擅自加插的所谓完善后的资料是哪些，是否符合补记规定，均无法给出合理解释，导致一份病例出现不同的“临时医嘱”、“长期医嘱”等，患方当然不予认可。由于病历记载不一致，鉴定机构也无法做出相应的“过错”认定，其后果当然应当由医方承担。如果医院加塞的确系患者死亡后补记的病历资料，符合法律规定和职业规范，可以明确告知患者亲属。但医院在启封病历时加塞病历的行为，没有和患方商量，理应承担相应后果。

问题来了：医院在启封病历时，以“完善病历”为由，在未和患者沟通的情况下，将部分材料加入原有病历中，是否有过错呢？

裁判要旨：

一审认为医院存在过错，但考虑到患者原发疾病，判定医院承担60%的责任。

二审则认为医院篡改病历，导致鉴定无法进行，推定医院有过错，应承担全部责任。

再审虽然认可医院篡改病历的行为，但认为患者原发疾病也是考虑因素，推定医院承担70%的责任。

最高人民则明确，医院往已经封存的病历中加插材料的行为破坏了已封存病历的完整性、真实性和客观性，明显系故意篡改病历的行为，推定人民医院有过错，医院篡改病历的行为导致鉴定无法进行，应当承担全部责任。

律师说法：

《医疗事故处理条例》第规定:“医疗机构应当按照卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。”第十六条规定:“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。”

《中华人民共和国民法典》第一千二百二十条规定:“患者在诊疗活动中受到损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错:……(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。”

最高院的判决结果明确了封存病历后，以完善病历的名义单方面添加病历的行为属于“篡改”病历，破坏了病历的完整性，应当予以否定的法律评价，对于推动医疗机构规范管理和保护患者权益具有重要意义。同时，也提醒患者及其家属在维权过程中，应当注意保留证据，依法行事，以保障自身权益的最大化。

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