感染预防与控制是医院管理的重要内容， 定期对各科室各部门进行巡查， 查找梳理感染防控中的风险隐患， 建立问题台账， 逐项落实整改措施。 对保障医院安全具有重要意义， 为进一步做好新型冠状病毒感染的预防与控制工作， 有效降低医疗机构内的传播风险， 防范院感事件发生， 制定如下医院感染巡查及问题整改管理制度。
一、 工作内容
（一） 强化科室院感自查各科主任在每日中加强管理， 落实感染控制规范， 对照《医院新型冠状肺炎常态化防控管理要求》 进行本科室院感管理， 规范全科医疗护理行为， 加强每位医护人员医院感染预防控制的责任与落实， 将感染控融入每日工作细节。
（二） 建立科间院感互查制度
1. 全院科间院感互查工作由院感办统筹安排， 每半月 一次， 两两分组配对， 院感办提前公布互查科室名单， 检查涵盖病区、 门诊医技等所有科室。
2. 科间院感互查由科室主任牵头， 院感质控医生、 护士共同参与完成进行检查工作。
3. 检查组成员对照《考评标准》， 认真进行医院感染管理检查工作， 并将检查中发现的问题现场指导， 详细记录存在问题及具体责任人，存在问题汇总上报院感科， 被检科室进行改。
4. 被检科室要对检查反馈的问题逐一落实整改， 并将整改记录于一周内上交院感办。
(三） 进一步加强院级质控巡查医院主要负责人牵头， 院感办、护理部、 医务科等要认真落实院级院感质控检查， 院感办、 护理部每月 督查巡查， 医务科每月 抽查， 着重检查重点科室(部门) 院感管理情况、 疫情防控情况及科间院感互查工作落实情况， 对存在的问题下达整改意见书并加强技术指导。
二、 工作要求
（一） 进一步树立感染防控的底线红线思维。 认真查找感染防控存在的短板漏洞， 抓细抓实各项感染防控举措。 科学遴选确定辖区内的风险隐患， 切实履行防控责任， 加强工作统筹调度， 工作上存在松懈和侥幸心理， 严格落实外防输入、 内防反弹的各项措施。
（二） 做好“人、 物同防” “医、 患同防” 。 抓好医疗机构的人员、 车辆和物资“入口关” ， 在满足正常通行需求的前提下， 严格控制入口开放数量。 进入医院所有人员均应当查验健康码、 测量体温、正确佩戴口罩， 保持安全距离， 注意咳嗽礼仪和手卫生。
（三） 加强入口处的规范管理。 避免人群聚集， 缩短患者及陪同人员等候时间。
（四） 加强重点场所、 重点人群管理。 对医院食堂等场所以及快递外卖、 维修、 物流配送等外来人员和物品严格管理， 每周一次开展外环境检测。
（五） 严格急诊预检分诊点规范设置。 要安排有专业能力和经验的医务人员询问症状体征和流行病学史； 门诊出诊医师要加强对患者有关新冠肺炎症状和流行病学史的问诊， 落实首诊负责制。 对于发热患者和预检分诊中发现的不能排除罹患新冠肺炎等传染病的患者，要安排专人按照指定路线引导至发热门诊就诊。
（六） 严格防护措施落实检查。 门诊患者及陪同人员应当全程佩戴口罩并做好手卫生； 住院患者在病情允许时应当佩戴口罩， 外出检查、 查房会诊时重点做好戴口罩、 手卫生等防护措施。 病区设置隔离室， 用于收治暂无核酸检测结果的急诊患者或者隔离排查可疑的住院患者， 并实行单间安置。
（七） 加强环境清洁消毒检查。 做好诊疗环境的通风、 空气消毒管理。 严格执行《医疗机构消毒技术规范》， 做好医疗器械、 器具和物品等的清洁消毒， 做到一人一用一消毒； 加强对诊疗环境（物体表面、 地面等） 的消毒管理， 对于重点部门高频率接触的物体表面要增加消毒次数。 严格患者呼吸道分泌物、 排泄物、 呕吐物的处理， 严格终末消毒等记录检查。
（八） 各科室各部门要建立问题台账， 销项落实整改措施。 主要负责人、 分管负责人每周、 每月 、 每季度召开专题会， 讨论研究感染防控巡查整改情况， 及时解决问题， 总结感染防控过程亮点工作，持续发扬推广。
（九） 严格落实查检巡查责任， 坚决杜绝形式主义、 官僚主义，发挥质控中心或专业组织作用， 切实加强辖区内感染防控管理的质量控制， 及时发现隐患漏洞， 持续质量改进。 巡查结果直接纳入对科室及人员的评价考核， 对于因查检巡查管理不到位或者责任心问题导致的内感染事件， 严肃查处， 追究。